Uitvoeringskader Toezicht en Handhaving Wmo en Jeugdwet

2.1.1 Wmo 2015 en Jeugdwet

Wmo 2015

Met de inwerkingtreding van de Wmo 2015 op 1 januari 2015 zijn colleges verantwoordelijk gemaakt voor het organiseren van ondersteuning op basis van deze wet. De colleges zijn daarmee onder andere verantwoordelijk voor de kwaliteit en de continuïteit van voorzieningen, die zij aan haar inwoners in het kader van de Wmo bieden.

Onder maatschappelijke ondersteuning wordt verstaan: Voorzieningen ten behoeve van het

• •

  Bevorderen van de sociale samenhang, de mantelzorg en vrijwilligerswerk, de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een beperking, de veiligheid en leefbaarheid in de gemeente, alsmede voorkomen en bestrijden van huiselijk geweld.

• •

  Ondersteunen van de zelfredzaamheid en participatie van personen met een beperking of met chronische psychische of psychosociale problemen zoveel mogelijk in de eigen leefomgeving.

• •

  Bieden van beschermd wonen en opvang.

Om de kwaliteit en continuïteit te waarborgen is in de wet bepaald dat colleges moeten toezien op de uitvoering en levering van voorzieningen. In artikel 3.1 van de Wmo staat dat de aanbieder zorgdraagt voor een voorziening van goede kwaliteit, dat betekent:

Een voorziening wordt in elk geval:

• •

  veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht verstrekt;

• •

  afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en op andere vormen van zorg of hulp die de cliënt ontvangt;

• •

  verstrekt in overeenstemming met de op de beroepskracht rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de professionele standaard;

• •

  verstrekt met respect voor en inachtneming van de rechten van de cliënt.

De wettelijke grondslag voor de toezichthoudende taak is neergelegd in artikel 6.1, eerste lid, van de Wmo. In dit artikel wordt beschreven dat een college met een aanwijzingsbesluit toezichthouders heeft aangewezen, die belast zijn met het houden van toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens deze wet. Dit betreft zowel de kwaliteit als rechtmatigheid van de levering van Wmo voorzieningen.

Jeugdwet

Artikel 2.6 van de Jeugdwet bepaalt dat gemeenten periodiek beleid moeten opstellen inzake preventie, jeugdhulp, kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. Het college is verantwoordelijk voor:

• •

  Kwalitatief en kwantitatief toereikend aanbod;

• •

  Aanbod jeugdhulp op een laagdrempelige en herkenbare manier;

• •

  Deskundig advies voor degenen die beroepsmatig met jeugdigen werken;

• •

  Voorzien in maatregelen om kindermishandeling te bestrijden;

• •

  Toegankelijke jeugdhulp na verwijzing door huisarts, medisch specialist en jeugdarts.

In de Jeugdwet is het landelijke toezicht op de kwaliteit van de uitvoering van de Jeugdwet belegd bij de IGJ. Naast de IGJ heeft de gemeente in het kader van aanbesteding en inkoop, samenwerking, afstemming en monitoring een rol bij het toezien op en controleren van de kwaliteit.

Toezicht op de rechtmatigheid is een verantwoordelijkheid van het college. In artikel 2.9 van de Jeugdwet is de verplichting opgenomen dat de gemeenteraad bij verordening regels moet opstellen voor de bestrijding van het ten onrechte ontvangen van een individuele voorziening of pgb, alsmede van misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet. De colleges hebben hiermee de verplichting om ervoor te zorgen dat de betalingen die plaatsvinden rechtmatig zijn en dat de zorg doelmatig wordt geleverd. Om dit te controleren zijn er een aantal instrumenten in de Regeling Jeugdwet vastgelegd waarvan gebruik kan worden gemaakt. Dit zijn: formele controle, materiële controle, detailcontrole en fraudeonderzoek. De Regeling Jeugdwet bepaalt onder welke voorwaarden deze instrumenten kunnen worden ingezet.

2.1.2 Bevoegdheden en plichten van toezichthouders

De bevoegdheden en plichten van de toezichthouders zijn vastgelegd in de Algemene wet bestuursrecht (Awb), de Wmo, de Jeugdwet en de ministeriële regeling Jeugdwet.

Algemene wet bestuursrecht (Awb)

In de zin van de Awb (artikel 5:11) wordt onder een toezichthouder verstaan: ‘een persoon, bij of krachtens wettelijk voorschrift belast met het houden van toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens enig wettelijk voorschrift’. De verplichtingen en bevoegdheden die de Awb aan toezichthouders verleend zijn:

• •

  Een legitimatieplicht (art. 5:12, Awb)

• •

  De plicht om het evenredigheidsbeginsel in acht te nemen (art.5:13, Awb)

• •

  De bevoegdheid tot het betreden van plaatsen, met medeneming van apparatuur, met uitzondering van een woning, als de bewoner daarvoor geen toestemming heeft gegeven. In het uiterste geval kan de politie worden ingeschakeld om gebruik te kunnen maken van deze bevoegdheid (art 5:15, Awb)

• •

  Het recht om inlichtingen te vorderen (art 5:16, Awb)

• •

  Het recht om van personen inzage te vorderen in het identiteitsbewijs (art 5:16a, Awb)

• •

  Het recht op inzage van zakelijke gegevens en bescheiden en daarvan kopieën te maken (art 5:17, Awb)

Wet maatschappelijke ondersteuning 2015

In de Wmo staan aanvullende bevoegdheden en plichten beschreven:

• •

  Inzage dossiers, verwerking persoonsgegevens en huisbezoeken.

  • –

    De bevoegdheid om dossiers in te zien voor zover dat voor de taakuitvoering noodzakelijk is (art 6.1, lid 2, Wmo). Het betreft bijvoorbeeld dossiers die worden opgesteld door onder meer zorgaanbieders, de toegang en Veilig Thuis.

  • –

    De bevoegdheid tot het verwerken van persoonsgegevens, waaronder gegevens betreffende de gezondheid van de cliënt alsmede andere bijzondere persoonsgegevens als bedoeld in de Algemene Verordening Gegevensbescherming.

  • –

    Het afleggen van een huisbezoek is geoorloofd bij een gegrond vermoeden van oneigenlijk gebruik/misbruik van maatwerkvoorzieningen of pgb’s. ‘Gegrond’ houdt in dat aantoonbare feiten en omstandigheden wijzen op onrechtmatigheden. Het huisbezoek is toegestaan als laatste verificatiemiddel om gegevens van de cliënt bevestigd of weerlegd te krijgen. Als dit ook op een andere manier kan, mag het niet. Denk bij andere manieren aan de ‘inlichtingenplicht’ (2.3.8., eerste lid van de Wmo 2015) en de ‘meewerkplicht’ (artikel 2.3.8., derde lid) van de cliënt.4

  • –

    Toezicht Wmo moet deze bevoegdheden toetsen aan het proportionaliteitsvereiste en noodzakelijkheidsvereiste.

• •

  Geheimhoudingsplicht

  Art. 3.4 lid 3 Wmo geeft aan dat de toezichthouders Wmo een geheimhoudingsplicht hebben voor de cliëntgegevens die voor de beroepskracht onder het beroepsgeheim vallen. Deze geheimhoudingsplicht geldt tegenover iedereen. Deze geheimhoudingsplicht is belangrijk, omdat zorgaanbieders en beroepskrachten zonder zekerheid over de geheimhouding van de verstrekte gegevens, een te grote terughoudendheid kunnen hebben om gegevens aan de toezichthouder te verstrekken. De geheimhoudingsplicht van de toezichthouder Wmo geeft de grens aan van wat gerapporteerd kan worden.

• •

  Verklaring Omtrent Gedrag (VOG)

  De toezichthouders Wmo hebben de bevoegdheid om een VOG5 op te vragen van medewerkers, die ondersteuning verlenen aan cliënten of andere personen die beroepsmatig met cliënten in contact kunnen komen. Als de toezichthouder redelijkerwijs mag vermoeden dat een beroepskracht niet (meer) voldoet aan de eisen voor het afgeven van een VOG, kan de toezichthouder verlangen dat de aanbieder ervoor zorgt dat de beroepskracht binnen tien weken een actueel VOG overlegt, die niet ouder is dan drie maanden (art. 3.5, lid 2, Wmo).

Jeugdwet

De bevoegdheden en plichten voor toezichthouders binnen het Jeugddomein staan vermeld in de Jeugdwet en zijn verder uitgewerkt in de ministeriele regeling Jeugdwet.

• •

  Artikel 2.9, lid d. Gemeenten moeten regels stellen voor toezicht op rechtmatigheid en bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik.

• •

  Hoofdstuk 7 gaat over gegevensverwerking, privacy en toestemming.

• •

  Artikel 9.1 t/m 9.6

  • o

    Artikel 9.1 Inspectie IGJ onderzoekt de kwaliteit van jeugdhulpaanbieders, gecertificeerde instellingen, Veilig Thuis, de Raad voor de Kinderbescherming en justitiële jeugdinrichtingen. Zij publiceert jaarlijks een verslag over haar werkzaamheden en moeten rekening houden met de behoeften van gemeenten.

  • o

    Artikel 9.2 Ambtenaren van de inspectie zijn belast met toezicht. Ze mogen, indien nodig, zonder toestemming een woning betreden als die wordt gebruikt voor jeugdhulp. Ook mogen ze dossiers inzien, met inachtneming van geheimhoudingsplicht.

  • o

    Artikel 9.3 De minister kan een schriftelijke aanwijzing geven aan een jeugdhulpaanbieder of gecertificeerde instelling als de kwaliteit of veiligheid in het geding is.

  • o

    Artikel 9.4 Door de minister aangewezen ambtenaren zijn belast met toezicht op naleving van artikel 9 van de Wet Centraal Orgaan opvang asielzoekers voor zover dit minderjarige asielzoekers betreft die onder toezicht of voogdij staan van gecertificeerde instellingen.

  • o

    Artikel 9.5 De minister kan last onder bestuursdwang en last onder dwangsom opleggen.

  • o

    Artikel 9.6 De minister kan een bestuurlijke boete opleggen. In dit artikel staat tevens informatie over de hoogte van de boetes.

  • o

    Artikel 9.7 en 9.8 Dit artikel gaat over openbaarmaking en het borgen van privacy bij de openbaarmaking.

Ministeriele regeling Jeugdwet

• •

  Artikel 1.1 definieert termen zoals materiele controle, formele controle en fraudeonderzoek.

• •

  Artikel 6a & 6b. Controle op naturahulp. Dit artikel geeft gemeenten (en dus toezichthouders) bevoegdheid om controles uit te voeren op gedeclareerde jeugdhulp in natura. Daarbij gaat het in op de omgang met persoonsgegevens.

• •

  Diverse artikelen gaan over verwerking van persoonsgegevens waaronder gezondheidsgegevens door toezichthouders.

2.1.3 Medewerkingsplicht

Medewerking aan een onderzoek door de toezichthouder is niet vrijblijvend. In het bestuursrecht is bepaald dat er moet worden meegewerkt aan het uitoefenen van toezicht door een toezichthouder (artikel 5:20 Awb). Dat kan betekenen dat men moet voldoen aan een vordering, maar bijvoorbeeld ook dat men moet meewerken aan het door een toezichthouder betreden van een plaats, niet zijnde een woning. De toezichthouder moet een redelijke termijn bieden waarbinnen aan de vordering moet zijn voldaan. De termijn moet zodanig te zijn, dat redelijkerwijs aan de vordering kan worden voldaan en de voortgang van het onderzoek door de toezichthouder niet onevenredig wordt benadeeld. Bij het vorderen van de administratie hanteren de toezichthouders een termijn van tien werkdagen. Tegelijkertijd kan het zo zijn dat direct aan een vordering moet worden voldaan, wanneer vermoed wordt dat bewijsmiddelen verwijderd of verplaatst kunnen worden. Na het verstrijken van de termijn staat vast dat sprake is van een strafbaar feit. In artikel 5:20, lid 3, Awb is geregeld dat ieder bestuursorgaan de medewerkingsplicht kan handhaven via een last onder dwangsom of bestuursdwang. Voorafgaand aan deze maatregelen nodigt de gemeente, na acties door de toezichthouder, de aanbieder uit voor een gesprek over medewerking aan het onderzoek. In hoofdstuk 4 van de Awb worden beide bestuursrechtelijke maatregelen verder toegelicht.

In de contracten zijn eveneens bepalingen opgenomen over toezicht en de medewerking hieraan.

2.2.1 Contractmanagement

De gemeenten in de Leidse regio hebben gezamenlijk aanbieders gecontracteerd voor het verlenen van ondersteuning op grond van de Wmo. Voor de Jeugdwet en de SMZ6 (Wmo) is ingekocht op Holland Rijnland niveau. Het contractmanagement is voor de Wmo belegd binnen het Cluster Interne Dienstverlening en Advisering (IDA) van de gemeente Leiden in team Contractadvies en Inkoopadministratie. Voor het contractmanagement van de Jeugdwet is de Service Organisatie Zorg (SOZ) verantwoordelijk. Ook voeren zij de formele controles voor de Jeugdwet.

In de contracten en bijbehorende productbeschrijvingen staan verschillende verwachtingen, vereisten en kwaliteitsnormen opgenomen waaraan aanbieders moeten voldoen. De aanbieders hebben zich hieraan gecommitteerd door het contract te aanvaarden. Contractmanagement monitort en evalueert de prestaties van de gecontracteerde aanbieders. Er is sprake van een samenwerking tussen contractmanagement en de toezichthouders kwaliteit en rechtmatigheid. Toezichthouders kunnen gebruik maken van informatie voortkomend uit contractmanagement. Mede met behulp hiervan kunnen zij beoordelen of aanbieders zich houden aan de gemaakte afspraken en of de geleverde diensten voldoen aan de gestelde kwaliteitsnormen. Een effectief contractmanagementproces omvat het regelmatig beoordelen van de prestaties van aanbieders, het bijhouden van hun naleving van de contractvoorwaarden en het waarborgen van de continuïteit van de zorgverlening. Het staat contractmanagement vrij om toezicht proactief te informeren over geconstateerde afwijkingen of gebreken in de dienstverlening. Dit maakt het voor toezichthouders mogelijk om preventief of in ieder geval in een vroegtijdig stadium nader onderzoek in te stellen naar geconstateerde afwijkingen en/of gebreken.

2.2.2 Kwaliteitstoezicht

Voor de Jeugdwet is de IGJ verantwoordelijk voor toezicht op de kwaliteit. Zij controleert of aan de eisen vanuit landelijke wetgeving wordt voldaan. Als er binnen de Leidse regio signalen worden ontvangen die raken aan de kwaliteit van dienstverlening door jeugdhulpaanbieders, wordt in overleg tussen contractmanagement SOZ en de toezichthouder overwogen om contact op te nemen met de IGJ of de melder door te verwijzen.

Het kwaliteitstoezicht voor de Wmo is door de Leidse regiogemeenten en de SMZ belegd bij Hecht (GGD HM). Er wordt toezicht gehouden op grond van de wet- en regelgeving, de gemeentelijke verordeningen en de eisen en voorwaarden uit de contracten. Een belangrijk aandachtspunt is dat kwaliteitsgebreken vaak resulteren in onrechtmatigheden, omdat deze tekortkomingen doorgaans het gevolg zijn van het onvoldoende naleven van contractuele en wettelijke normen. Op hun beurt veroorzaken onrechtmatigheden vaak kwaliteitsgebreken. De toezichthouders kwaliteit en rechtmatigheid verkennen op dit moment hoe zij hierin de samenwerking kunnen vormgeven. In geval van kwaliteitstoezicht op een aanbieder die ondersteuning levert die uit een pgb bekostigd wordt, wordt bovendien de beschikking en/of het budgetplan bij de beoordeling betrokken.

Het toezicht op de kwaliteit van Wmo ondersteuning bestaat uit de volgende vormen van toezicht:

• •

  Calamiteitentoezicht (reactief)

  Aanbieders van maatschappelijke ondersteuning zijn wettelijk verplicht (artikel 3.4 Wmo) om calamiteiten en geweldsincidenten bij de verstrekking van voorzieningen conform de definitie in de Wmo te melden bij de toezichthouder Wmo. De definities (art. 1.1.1. Wmo) zijn als volgt:

  • o

    Calamiteit: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt heeft geleid.

  • o

    Geweldsincident: geweld bij de verstrekking van een voorziening: seksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede lichamelijk en geestelijk geweld tegen een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft.

• Het doel van calamiteitentoezicht is om als zorgaanbieder te leren van de calamiteit en wat hieraan vooraf is gegaan. Gebleken is dat een effectieve en efficiënte manier om dit doel te behalen is dat een aanbieder het onderzoek zelf uitvoert, de situatie evalueert en eventuele verbetermaatregelen voorstelt om de kans op herhaling van soortgelijke calamiteiten te voorkomen. De GGD HM heeft op haar website een meldingsformulier en de procedure voor het melden van calamiteiten gepubliceerd7. De gemeente en de GGD HM dragen er zorg voor dat aanbieders hierover worden geïnformeerd. Afhankelijk van de aard van de melding bepaalt de toezichthouder welke rol deze heeft. In de meeste gevallen wordt de aanbieder gevraagd zelf een onderzoek te starten en bevindingen te melden. Het onderzoek moet uitgevoerd worden volgens een in de branche gangbare methodiek, zoals Prisma of SIRE. De toezichthouder heeft een monitorende rol, denkt mee, adviseert en controleert of het proces juist wordt doorlopen. De toezichthouder verzoekt de aanbieder in elk geval om binnen een termijn van zes weken aan te tonen dat de gebeurtenis is onderzocht en geëvalueerd en dat eventuele verbetermaatregelen zijn opgesteld. De toezichthouder beoordeelt in hoeverre verwacht mag worden dat de verbetermaatregelen de kans op een dergelijke calamiteit in de toekomst kan verkleinen of voorkomen.

  Als naar de inschatting van de toezichthouder een aanbieder (mogelijk) niet in staat is om zelfonderzoek te doen, kan worden overgegaan tot een bezoek door de toezichthouders. Dit gebeurt alleen in uitzonderlijke gevallen en gaat altijd in overleg met de colleges. Als het zelfonderzoek van de aanbieder naar oordeel van de toezichthouder volstaat, wordt de melding afgerond. Een bericht van afronding met een beknopt verslag van het verloop en de conclusie wordt verstrekt aan de aanbieder en de colleges.8 De uitkomst kan ook zijn dat de toezichthouder vindt dat er aanleiding is tot aanvullende maatregelen en/of een onderzoek door de toezichthouder (alsnog) nodig is. Ook kan worden besloten de situatie te monitoren, dit wil zeggen dat periodiek wordt gecontroleerd of voldoende voortgang wordt gemaakt met het invoeren en uitvoeren van de voorgestelde verbetermaatregelen.

• •

  Proactief toezicht (regulier kwaliteitstoezicht)

  Het doel van proactief toezicht is om vroegtijdig risico's of gebreken in de kwaliteit van ondersteuning te signaleren. De toezichthouders bepalen jaarlijks waarop en hoe het proactief toezicht plaatsvindt. Dit bespreken zij met de contractmanagers en beleidsmedewerkers. De prioriteit wordt mede bepaald op basis van risico’s, zoals bijvoorbeeld de doelgroep, het type voorziening of risicovolle onderwerpen. De toezichthouder maakt naar aanleiding van deze gegevens een werkplan voor het komende jaar. Voor het kwaliteitstoezicht wordt gebruik gemaakt van een toetsingskader. Het toetsingskader is te vinden op de website van de GGD Hollands Midden.9 Dit toetsingskader geeft inzicht in de criteria waar de toezichthouder op toetst en welke instrumenten daarbij gehanteerd worden.

• •

  Signaalgestuurd toezicht (reactief)

  Bij signaalgestuurd toezicht vormt een concreet signaal de aanleiding om een onderzoek in te stellen. Het toezicht richt zich hoofdzakelijk op het in het signaal vermelde gebrek. Het doel van deze vorm van toezicht is het vaststellen of sprake is van gebreken in de kwaliteit van de ondersteuning en in welke mate. Signalen kunnen aanwijzingen zijn dat er sprake is van ondermaatse kwaliteit van ondersteuning. De signalen kunnen divers zijn en door verschillende betrokkenen gemeld worden. Het kan hierbij gaan om professionele intuïtie, maar ook om structurele of ernstige klachten.

2.2.3 Rechtmatigheidstoezicht

In 2019 heeft de gemeente Leiden de basis gelegd voor de start van toezicht op de rechtmatigheid voor de Wmo (inclusief de SMZ) en Jeugdwet. Hiervoor zijn toezichthouders aangewezen die in dienst zijn van de gemeente Leiden, maar werkzaam zijn voor de Leidse regiogemeenten. De toezichthouders voeren (proactieve) onderzoeken uit naar de uitvoering van gecontracteerde zorg en pgb-trajecten.

Paragraaf 6b van de Regeling Jeugdwet beschrijft de verschillende vormen van controles en onderzoeken die kunnen worden uitgevoerd. Dit proces is niet expliciet benoemt in de wet- en regelgeving van Wmo en de Wmo kent geen alternatieve regelgeving voor het uitvoeren van rechtmatigheidscontroles. Dit onderscheid in controles wordt om deze reden nog niet toegepast voor de Wmo. Het rechtmatigheidstoezicht voor Jeugd wordt gedaan op basis van een algemene risicoanalyse wat leidt tot een algemeen controleplan op basis waarvan materiele controles worden uitgevoerd. Als in de Wmo een materiële controle een passend controlemiddel is in een rechtmatigheidsonderzoek, worden dezelfde uitgangspunten gebruikt zoals opgenomen in de Regeling Jeugdwet en het algemeen controleplan.

Op basis van signalen uit materiele controles kan er een specifieke risicoanalyse worden gedaan dat leidt tot een specifiek controleplan en een detailcontrole. Tot slot kunnen in opvolging van signalen uit detailcontroles of andere signalen fraudeonderzoeken ingezet worden.

De Regeling Jeugdwet beschrijft een getrapt proces waarin opeenvolgende stappen (van beneden naar boven in bovenstaande afbeelding) moeten worden doorlopen om het controledoel te bereiken. Het toezicht op de rechtmatigheid van de Jeugdwet bestaat uit de volgende vormen van toezicht:

• •

  Algemene controles (proactief toezicht)

  De verschillende typen algemene controles worden op reguliere basis en door verschillende functionarissen uitgevoerd (proactief toezicht):

  • •

    Formele controles

    Het eerste niveau van controle betreft een formele beoordeling, waarbij geverifieerd wordt of de gedeclareerde prestaties voldoen aan specifieke voorwaarden uit wet- en regelgeving, contracten en beschikkingen. SOZ voert de formele controles voor de Jeugdwet uit.

  • •

    Controle jaarrekeningen

    Ingekochte zorgaanbieders hebben een contractuele verplichting om hun jaarrekeningen met het college te delen. De contractmanagers controleren de jaarrekening op afwijkingen en schakelen indien nodig de toezichthouder rechtmatigheid in.

  • •

    Intern onderzoek

    Een intern onderzoek wordt uitgevoerd door of in opdracht van de toezichthouder rechtmatigheid wanneer er signalen of risico's zijn die aanleiding geven tot verdiepend onderzoek naar interne processen, besluitvorming of beleidsuitvoering binnen de gemeentelijke organisatie. Het doel is het signaleren en verbeteren van risico’s of onrechtmatigheden in de uitvoering van de Wmo en/of Jeugdwet.

  • •

    Controle naleving contract

    Een controle op naleving van het contract is een frequente controle waarbij wordt beoordeeld of de aanbieder handelt volgens de contractuele afspraken. Hierbij gaat het onder meer om rechtmatigheid, kwaliteitseisen, rapportageverplichtingen en inzet van gekwalificeerd personeel.

  • •

    Materiële controles

    De toezichthouder rechtmatigheid onderzoekt of de gedeclareerde prestatie daadwerkelijk geleverd is en of dit overeenkomt met de geldende juridische grondslagen. Het omvat de bevestiging dat de prestatie overeenkomt met een geldige toekenning van het college, past binnen de verwijzingen van huisartsen, medisch specialisten of jeugdartsen, aansluit bij een beschikking van een gecertificeerde instelling dat jeugdhulp noodzakelijk is of volgt uit een rechterlijke uitspraak betreffende een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering.

• •

  Specifieke controles (reactief toezicht)

  De specifieke controles worden uitgevoerd op basis van signalen uit de algemene controles, andere signalen of calamiteiten.

  • •

    Detailcontroles

    Een detailcontrole is een diepgaande controle waarbij wordt vastgesteld of de geleverde ondersteuning daadwerkelijk en rechtmatig is uitgevoerd zoals gedeclareerd. Hierbij worden cliëntdossiers, declaraties en andere relevante gegevens onderzocht.

  • •

    Fraudeonderzoek

    Een fraudeonderzoek richt zich op het opsporen van opzettelijke misleiding of onrechtmatigheden bij de inzet of declaratie van jeugdhulp en/of Wmo. Hierbij worden signalen van fraude onderzocht aan de hand van dossiers, verklaringen en andere relevante informatie.

Algemene risicoanalyse en algemeen controleplan

Gemeenten moeten volgens de Regeling Jeugdwet een algemeen controleplan vaststellen welke wordt gemaakt op basis van een algemene risicoanalyse. In het algemeen controleplan beschrijft de gemeente waarop de controle zich richt en welke methodes worden gebruikt. Het algemeen controleplan is regionaal opgesteld en onderdeel van de beleidsregels toezicht en handhaving Wmo en Jeugdwet.

Specifiek controleplan

Als uit een materiele controle blijkt dat het verrichten van een detailcontrole noodzakelijk is, moet er naast het algemeen controleplan ook een specifiek controleplan worden opgesteld.10 Hierin wordt het specifieke controledoel voor een specifieke aanbieder beschreven en wordt daarnaast aangegeven op welke objecten de controle is gericht en welke methoden worden ingezet.

Fraudeonderzoek als gevolg van doorlopen stappen of signalen

Wanneer er een vermoeden van fraude bestaat, is het niet noodzakelijk de standaard stappen zoals beschreven in de Regeling Jeugdwet te volgen. In plaats daarvan kan direct een fraudeonderzoek worden gestart. Een dergelijk onderzoek kan dus geïnitieerd worden op basis van bevindingen uit een materiële controle, maar ook door signalen die rechtstreeks bij de toezichthouder zijn gemeld. Voorbeelden van dergelijke signalen zijn onregelmatigheden in de documentatie of klachten van cliënten over de geleverde zorg.

Indien bij controle- of fraudeonderzoek signalen naar voren komen die duiden op integriteitsrisico’s of mogelijk misbruik van overheidsgelden, kan het college besluiten het Bibob-instrument in te zetten. De Bibob-toets wordt uitgevoerd conform de Wet Bibob en is een afzonderlijke bestuursrechtelijke beoordeling onder verantwoordelijkheid van het college. De Bibob-toets fungeert als verdiepend instrument binnen het toezicht- en handhavingsproces, naast bestaande controle- en onderzoeksinstrumenten.

4.2.1 Zorg in natura Wmo

De toezichthouders kwaliteit en rechtmatigheid werken gedurende deze fase samen met de contractmanagers.19 Onderstaand proces is gericht op toezicht naar aanleiding van een signaal.

Signaal

Als een signaal20 binnenkomt over gebreken in de kwaliteit en/of vermoedens van onrechtmatigheid bij de levering van de hulp en ondersteuning wordt het volgende proces doorlopen:

• •

  De contractmanager en toezichthouder kwaliteit en/of rechtmatigheid beoordelen het signaal.

• •

  Optioneel: de contractmanager of toezichthouder (eventueel gezamenlijk) voert (afhankelijk van het signaal) een gesprek met de aanbieder.

• •

  Wanneer het signaal of gesprek daartoe aanleiding geeft, wordt gezamenlijk bepaald welke toezichthouder het onderzoek uitvoert of dat het onderzoek gezamenlijk wordt uitgevoerd. De contractmanager doet zelf geen onderzoek.

• •

  Optioneel: een signaal dat (sub)regionale afstemming nodig heeft, wordt multidisciplinair besproken.

Onderzoek door de toezichthouder (naar aanleiding van een signaal of als proactief onderzoek)

• •

  De toezichthouder voert een kwaliteits- en/of rechtmatigheidsonderzoek uit zoals beschreven in de subparagrafen 2.2.2 en 2.2.3.

• •

  De toezichthouder legt de onderzoeksresultaten vast in een rapport.

• •

  De aanbieder wordt in de gelegenheid gesteld om een reactie te geven op de inhoud van het rapport, feitelijke onjuistheden en onvolledigheden na goedkeuring door de toezichthouder te laten corrigeren en een zienswijze in te dienen op het voornemen tot openbaarmaking zoals beschreven in hoofdstuk 3.

• •

  De toezichthouder beoordeelt of en in hoeverre de reactie van de aanbieder aanleiding geeft om de onderzoeksresultaten (op onderdelen) aan te passen en/of aanvullend onderzoek te verrichten.

• •

  De reactie wordt als bijlage toegevoegd aan het rapport, tenzij de aanbieder heeft aangegeven dit niet wenselijk te vinden. De toezichthouder licht toe hoe er met de reactie is omgegaan en voegt dit eveneens toe aan het rapport.

Oordeel en advies

• •

  In het rapport geeft de toezichthouder aan in welke mate is voldaan aan de eisen conform de Wmo, het gemeentelijke beleid, contractuele afspraken en/of afspraken in de beschikking of het budgetplan. Daarnaast geeft de toezichthouder een advies aan de colleges over handhaving, als het onderzoek hiertoe aanleiding geeft. Hierbij kunnen specifieke maatregelen worden voorgesteld.

  Zwaardere adviezen (zoals terugvorderingen en ontbindingen) worden voor het definitieve rapport besproken met juridische zaken van IDA.

• •

  Op initiatief van de toezichthouder bespreekt een multidisciplinair team de mogelijke maatregel(en) en besluit gezamenlijk of en welke maatregel(en) word(t)(en) ingezet. Indien besluitvorming over in te zetten maatregel(en) in het (sub)regionaal managersoverleg noodzakelijk is, wordt gezamenlijk besloten wie hiertoe het initiatief neemt.21

Handhaving

• •

  De uitkomst en de beslissing naar aanleiding van het onderzoek wordt vastgelegd in correspondentie richting de aanbieder (zie paragraaf 4.6 Verantwoordelijkheden handhaving).

Handhavingsmaatregelen worden ingezet zodra het besluitvormingsproces is doorlopen, tenzij de ernst van de situatie aanleiding geeft om eerder op te treden.

4.2.2 Zorg in natura Jeugdwet

Net als bij de Wmo werkt de toezichthouder rechtmatigheid in deze fase samen met het contractmanagement. Als het betreffende signaal de kwaliteit van uitvoering betreft, meldt de melder of de toezichthouder rechtmatigheid dit bij de IGJ, eventueel kan het signaal ook in de subregio worden opgepakt. Het proces voor een signaal gericht op de rechtmatigheid kan vrijwel gelijk zijn aan het eerder beschreven proces in de Wmo.

De Regeling Jeugdwet eist niet dat degene die de controles uitvoert ook toezichtsbevoegdheid heeft. Het gaat erom dat degene die de controlebevoegdheden uit de paragrafen 6a en 6b Regeling Jeugdwet hanteert, voldoende deskundig is om dit te doen.

4.2.3 Persoonsgebonden budget Wmo en Jeugdwet

Bij het houden van toezicht bestaat er verschil tussen de leveringsvormen zorg in natura en pgb. Zowel bij zorg in natura als bij pgb geldt dat de levering van de ondersteuning voldoende kwalitatief en rechtmatig moet zijn. In de lokale regelgeving is voor beide wetten vastgelegd dat, voor hetgeen wordt ingekocht met een pgb, dezelfde kwaliteitscriteria gelden als bij zorg in natura. De wetgever legt de verantwoordelijkheid voor zowel het beheer als de regie van het pgb neer bij de budgethouder22 en/of de budgetbeheerder of diens vertegenwoordiger23. Bij de verstrekking is het belangrijk dat het college toetst of de cliënt of diens vertegenwoordiger voldoende bekwaam en pgb vaardig is. Daarnaast dient de kwaliteit van de in te kopen ondersteuning of jeugdhulp voldoende te zijn. Om de kwaliteit te kunnen beoordelen dient de budgethouder onder andere inzichtelijk te maken waar de ondersteuning of jeugdhulp wordt ingekocht, op welke manier dit bijdraagt aan de gestelde doelen en resultaten24 en hoe de veiligheid en doeltreffendheid wordt gewaarborgd. Dit is voor zowel de veiligheid van de cliënt als voor de effectiviteit van de inzet van middelen van groot belang en is onderdeel van het onderzoek door de medewerkers in de toegang.

Als een signaal binnenkomt beoordeelt de toezichthouder of er aanleiding is om een onderzoek in te stellen. Gedurende een onderzoek wordt onder andere vastgesteld of de ondersteuning of jeugdhulp die uit het pgb aan de aanbieder/zorgverlener25 is betaald ook daadwerkelijk is geleverd, of de administratie klopt en of de geboden zorg is geleverd in overeenstemming met de beschikking en de vooraf geformuleerde doelen of resultaten. Als er sprake is van onrechtmatigheid wordt ook onderzocht wie hiervoor verantwoordelijk is en of hierbij sprake is van opzet. Bij een signaal welke gericht is op jeugdhulp, dient de controle te voldoen aan de vereisten uit de Regeling Jeugdwet.

Als er sprake is van een pgb, is handhaving anders ingericht ten opzichte van zorg in natura. Als meerdere gemeenten uit de Leidse regio betrokken zijn bij een pgb zorgverlener voor Wmo of jeugdhulp, wordt casusafhankelijk beoordeeld welke gemeente de leiding neemt in de handhaving. Dit kan bijvoorbeeld aan de orde zijn, wanneer cliënten uit verschillende gemeenten in de Leidse regio met het pgb een voorziening inkopen bij dezelfde aanbieder of zorgverlener.

4.5.1 Advies- en stimuleringsmaatregelen

Dit zijn informele niet-wettelijk voorgeschreven maatregelen die in het kader van preventie van zwaardere overtredingen of maatregelen kunnen worden ingezet en vast onderdeel uitmaken van het toezicht. De maatregelen hebben als doel de aanbieder na te laten denken over de wijze waarop verbeteringen binnen de organisatie aangebracht kunnen worden. Daarnaast kan hierbij ook gedacht worden aan het informeren van cliënten over de inhoud van de ondersteuning of jeugdhulp waarop zij aanspraak kunnen maken. Bij de leveringsvorm pgb is het zelfstandig invullen van het budgetplan en de pgb vaardigheidstoets een middel om cliënten te informeren over de voorwaarden waaraan de budgethouder en/of de budgetbeheerder/vertegenwoordiger moet voldoen. Daarnaast kan de beschikking hiervoor dienen.

4.5.2 Corrigerende maatregelen

Corrigerende maatregelen zijn interventies die tot doel hebben een geconstateerde tekortkoming door de aanbieder zelf ongedaan te laten maken. Bijvoorbeeld door een gesprek met het bestuur, het opstellen van een verbeterplan, verscherpt toezicht door middel van heronderzoeken of striktere contractmonitoring.

4.5.3 Waarschuwing

Het college kan besluiten over te gaan tot een (informele) waarschuwing in plaats van direct over te gaan naar handhaving. Een waarschuwing is in dit geval een buitenwettelijke maatregel en daarom geen besluit in de zin van artikel 1:3 Awb.

4.5.4 Bestuursrechtelijke maatregelen

Bij bestuurlijke maatregelen kan gekozen worden tussen onder andere een last onder dwangsom of last onder bestuursdwang. Voorafgaand aan deze maatregelen nodigt de gemeente, na acties door de toezichthouder, de aanbieder uit voor een gesprek over medewerking aan het onderzoek of het voldoen aan de verbeterpunten die naar aanleiding van het toezicht Wmo en/of Jeugdwet zijn geconstateerd.

Met een last onder dwangsom probeert de gemeente de aanbieder door een financiële prikkel tot bepaald gedrag te bewegen. Met het uitoefenen van bestuursdwang beëindigt de gemeente zelf de overtreding op kosten van de aanbieder, als de aanbieder dat niet doet. Last onder bestuursdwang en last onder dwangsom mogen nooit tegelijk worden opgelegd. Ze kunnen wel na elkaar worden opgelegd. In de afweging tussen het toepassen van deze twee maatregelen nemen de gemeenten in ieder geval het volgende in overweging:

• •

  Een last onder dwangsom is relatief eenvoudig op te leggen en brengt geen directe financiële risico's voor de gemeente mee;

• •

  Een last onder bestuursdwang brengt wel financiële risico’s mee: de gemeente moet de kosten eerst zelf betalen en daarna verhalen op de overtreder.

Het uitoefenen van bestuursdwang heeft de voorkeur bij spoedeisende overtredingen, om die, waar mogelijk, zo snel mogelijk te beëindigen.

Een last onder dwangsom wordt bijvoorbeeld opgelegd wanneer een aanbieder geen medewerking verleent aan de inzage van cliëntdossiers. Het blijft mogelijk om bestuursdwang op te leggen als geen gevolg wordt gegeven aan een aanwijzing of bevel (hoofdstuk 5 Awb).

Andere bestuursrechtelijke maatregelen kunnen aan de orde zijn wanneer het een toegekende voorziening in natura of in de vorm van een pgb betreft. Afhankelijk van de wettelijke bepalingen, verordeningen en beschikkingen kan besloten worden de volgende vervolgacties te nemen:

• •

  Herzien of intrekken van het besluit tot verstrekken van een voorziening voor zowel zorg in natura als een persoonsgebonden budget (artikel 2.3.10 Wmo 2015, artikel 8.1.4. lid 1 Jeugdwet).

• •

  Terugvordering (geheel of gedeeltelijk) van de geldwaarde van de voorziening voor zowel zorg in natura als een persoonsgebonden budget (artikel 2.4.1. Wmo 2015, artikel 8.1.4. lid 3 Jeugdwet)27.

• •

  De leveringsvorm van de toegekende voorziening omzetten van een pgb naar zorg in natura (Wmo 2015 en Jeugdwet).

Bestuurlijke boete

Het opleggen van een bestuurlijke boete aan een aanbieder voor het niet nakomen van de gestelde eisen is niet mogelijk. Artikel 5.4 van de Algemene wet bestuursrecht stelt dat de wet daar zelf een grondslag voor moet geven en die ontbreekt in zowel de Wmo als de Jeugdwet.

4.5.5 Privaatrechtelijke maatregelen

Voor de uitvoering van de Wmo ondersteuning en Jeugdhulp zijn voor de Leidse regio en regio Holland Rijnland contractuele afspraken gemaakt met Wmo- en Jeugdhulpaanbieders. Hierdoor is sprake van een privaatrechtelijke (civielrechtelijke) verhouding. De contractmanagers van gemeente Leiden (Wmo) en de SOZ (Jeugdwet) voeren structurele gesprekken met (een deel van) de aanbieders. Als blijkt dat een aanbieder niet voldoet aan de gestelde voorwaarden uit de overeenkomst gaat de contractmanager hierover het gesprek aan met de aanbieder. Dit gesprek is gericht op het binnen redelijke termijn alsnog volledig nakomen van de verplichtingen. Als herstel van de geconstateerde tekortkomingen binnen de gestelde termijn uitblijft, kan het contractmanagement in opdracht van de colleges overgaan tot het nemen van juridische stappen op grond van het privaatrecht. Mocht de aanbieder niet voldoen aan de overeengekomen eisen en daarmee sprake zijn van een wanprestatie, kan de gemeente de aanbieder in gebreke stellen. Zo nodig kan de gemeente uiteindelijk overgaan tot ontbinding dan wel beëindiging van de overeenkomst (ingebrekestelling, ontbinding, beëindiging, terugvordering, enz.). De aanbieder kan op haar beurt het handelen van de gemeenten als contractpartij laten toetsen door de civiele rechter.

Proces van aanpak bij in gebreke stellen:

• 1.

  Constateren van het niet voldoen aan contract-/samenwerkingsafspraken (schriftelijk vastgesteld en aangetoond);

• 2.

  Schriftelijk in gebreke stellen met een termijn van orde en eventuele schorsing van betalingen en cliëntenstop, aansprakelijkstelling van de aantoonbaar geleden schade en vooraankondiging van ontbinding van overeenkomst, opleggen medewerkingsplicht aan overplaatsing van de cliënten, sanctie/boete;

• 3.

  Overschrijden termijn van orde, overeenkomst ontbinden en vorderen van schade (inclusief aanbestedingskosten en duurdere zorg);

• 4.

  Starten nieuwe aanbesteding (indien nodig).

Derdenbeding

Als niet aan de vereisten voor een pgb wordt voldaan, richt het onderzoek zich op wie dit aan te rekenen is én of er sprake is van opzet. In de praktijk kan het voorkomen dat de cliënt zelf niet aan dit opzetvereiste voldoet, maar degene bij wie de cliënt een voorziening inkoopt met het pgb wel. Voor dergelijke situaties, waarin de via het pgb ingezette aanbieder/hulpverlener opzettelijk onjuiste gegevens levert, geldt sinds 1 april 2017 de regeling van het derdenbeding (zie artikel 2a, lid 2, onder c. Uitvoeringsregeling Wmo 2015 en artikel 8a, lid 2 onder c. Regeling Jeugdwet). Via het derdenbeding in de overeenkomst tussen cliënt en aanbieder/hulpverlener kan in voorkomende gevallen ook rechtstreeks teruggevorderd worden bij de aanbieder/hulpverlener. Dit kan alleen via de civielrechtelijke weg (privaatrecht).

4.5.6 Strafrechtelijke maatregelen

Het strafrecht is gericht op het straffen van bepaald gedrag. In die gevallen waarbij sprake is van een verdenking van ernstige vormen van fraude en/of verwevenheid met andere vormen van (ondermijnende) criminaliteit, dan is strafrechtelijk onderzoek een maatregel die ingezet kan worden. Wanneer het vermoeden bestaat dat een strafbaar feit is gepleegd door een aanbieder (rechtspersoon), een persoon binnen de organisatie (natuurlijk persoon) of een budgethouder/vertegenwoordiger (pgb), dan kan daarvan melding worden gedaan worden bij de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA) die belast is met de strafrechtelijke handhaving op onder andere de beleidsterreinen die verband houden met de Wmo 2015, Jeugdwet, Zvw en Wlz. De Inspectie SZW beslist onder gezag van het Openbaar Ministerie (OM) over strafrechtelijke vervolging. Bij delicten kan onder andere worden gedacht aan valsheid in geschrift (artikel 225 Wetboek van Strafrecht (Sr)), oplichting (artikel 326 Sr), witwassen (artikel 420bis Sr), overheidsmiddelen onjuist aanwenden (artikel 323a Sr) of mogelijke fiscale delicten.

Daarnaast heeft de Nederlands Arbeidsinspectie een afdeling Recherche Zorgfraude die is aangewezen voor opsporingsonderzoeken op het terrein van zorg. De Recherche Zorgfraude doet onderzoek naar misbruik van zorggeld, declaratiefraude, subsidiefraude en andere (nieuwe) vormen van fraude in de zorgsector. Er wordt strafrecht ingezet waar dat effectief is, onder gezag van het OM. Het college kan namens de gemeente aangifte doen of kan met een volmacht de aangifte laten doen door een derde. Het college kan zelf geen strafrechtelijke maatregelen inzetten.