Collegebesluit Aanvraagformulier Wmo

Ondertekening

Aanvraagformulier Wmo 2015

[Formulier ook te downloaden onder "Wettechnische informatie"]

Persoonsgegevens cliënt

[naam]

[adres]

[postcode] Veenendaal

[Clientnummer]

Werkproces / [volgnummer]

• 1.

  Aanvraag

U vraagt een voorziening aan bij de gemeente op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015). Kruis aan welke situatie voor u geldt.

☐ Ik vraag de voorziening aan die in het onderzoeksverslag staat onder ‘Conclusie’.

Ga verder onder ‘4. Ondertekening’

☐ Ik vraag een andere voorziening, namelijk: ___________________________________________ 

Ga verder onder ‘2. Leveringsvorm’

• 2.

  Leveringsvorm

Vul hieronder in hoe u de voorziening wilt krijgen:

☐ van een gecontracteerde zorgaanbieder of leverancier van de gemeente.

Ga verder onder ‘4. Ondertekening’

☐ als persoonsgebonden budget (pgb). Met een pgb koopt u zelf ondersteuning in. U bent dan ook zelf verantwoordelijk voor de administratie en afspraken met de zorgaanbieder of leverancier.

• •

  Vraagt u een pgb aan voor een hulpmiddel of woningaanpassing, ga verder onder '3. Bankrekening'.

• •

  Vraagt u een pgb aan voor een vorm van begeleiding (zoals individuele  begeleiding, dagbesteding, beschermd wonen) of hulp bij het huishouden, ga verder onder ‘4. Ondertekening’.

☐ als financiële tegemoetkoming voor een sportvoorziening of verhuizing.  

Ga verder onder ‘3. Bankrekening’

• 3.

  Bankrekeningnummer

Vraagt u een pgb aan voor een hulpmiddel, woningaanpassing of een financiële tegemoetkoming voor een sportvoorziening of verhuizing? Vul dan de gegevens in van uw bankrekening.

Bankrekeningnummer (IBAN): _______________________________________________________

Op naam van: ____________________________________________________________________

• 4.

  Ondertekening

Staat u onder curatele?  ☐ ja ☐ nee

Staat u onder bewind?   ☐ ja ☐ nee

Heeft u een mentor?   ☐ ja ☐ nee

• 4a

  Ondertekening door uzelf (cliënt)

• 4b

  Ondertekening door iemand anders

Als u de aanvraag door iemand anders laat ondertekenen, stuur dan een machtiging mee. Dit is een brief waaruit blijkt dat die persoon de aanvraag voor u mag doen. Vul ook de gegevens van die persoon in. Bewindvoerders, curatoren en ouders van kinderen onder de 18 jaar hoeven geen machtiging mee te sturen.

*omcirkel wat in uw situatie geldt.

Privacyverklaring

De gemeente Veenendaal gaat veilig om met uw persoonlijke gegevens. Wij delen uw gegevens alleen met:

• –

  het Centraal Administratiekantoor (CAK);

• –

  de Sociale Verzekeringsbank (SVB);

• –

  de aanbieder van een maatwerkvoorziening.

Wij doen dit alleen als dat nodig is voor het leveren van de Wmo-voorziening.

• 5.

  Aanvraagformulier opsturen

Stuur dit ondertekende formulier:

Via de post naar:

Gemeente Veenendaal

Wmo-loket

Antwoordnummer 2

3900 VB Veenendaal;

of in een e-mail naar: wmo-loket@veenendaal.nl;

of breng dit formulier langs in het gemeentehuis.