Collegebesluit Tot vaststelling van Nadere regels Jeugdhulp Veenendaal

Gegevens jeugdige

Voor- en achternaam

BSN

Geboortedatum

Adres, postcode, woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Gegevens ouders/ opvoeders

Ouder/ opvoeder 1

Ouder/ opvoeder 2

Relatie tot jeugdige

Gezag over jeugdige

☐ Ja ☐ Nee

☐ Ja ☐ Nee

Voor- en achternaam

Adres, postcode, woonplaats

Geheim adres

☐ Ja ☐ Nee

☐ Ja ☐ Nee

Telefoonnummer

E-mailadres

Ik vraag ondersteuning aan om de volgende hulpvraag te beantwoorden:

Bij een verlenging: wat maakt dat de hulp niet binnen de afgesproken tijd is afgerond?

Graag ontvangen wij het evaluatieverslag van de ingezette jeugdhulp, indien dit beschikbaar is.

Gegevens aanvrager en ondertekening

Voor- en achternaam

Relatie tot jeugdige

Adres, postcode, woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Is de jeugdige op de hoogte van deze aanvraag?

Zijn beide ouders met gezag op de hoogte van deze aanvraag?

Zo nee, waarom niet?

Handtekening

Datum ondertekening

Informatie ondertekening

Wie de aanvraag mag doen en ondertekenen, hangt af van de situatie en leeftijd van de jeugdige:

• –

  Jonger dan 12 jaar: de aanvraag wordt ondertekend door een ouder met gezag, voogd of opvoeder.

• –

  12 tot 18 jaar: de aanvraag wordt ondertekend door:

  • o

    Een ouder met gezag, voogd of opvoeder; of

  • o

    De jeugdige zelf, als hij of zij de situatie en de gevolgen goed begrijpt.

• –

  18 jaar en ouder: de aanvraag wordt ondertekend door de jongvolwassene zelf. Heeft de jongvolwassene een wettelijk vertegenwoordiger, zoals een mentor of curator? Dan ondertekent deze persoon de aanvraag.

Doet iemand anders de aanvraag dan hierboven staat? Dan moet die persoon een schriftelijke machtiging meesturen. In deze machtiging staat dat de ouder met gezag, voogd of de jeugdige toestemming geeft om de aanvraag namens hem of haar te doen en te ondertekenen.