Algemeen Controleplan WMO 2015 en Jeugdwet Gemeente Dijk en Waard

3.3.1 RECHT OM GEÏNFORMEERD TE WORDEN

• •

  Het college maakt informatie openbaar over de algemene risicoanalyse en het algemene controleplan op een manier die gemakkelijk verkrijgbaar is voor inwoners, jeugdigen en hun wettelijk vertegenwoordigers, en aanbieders.

• •

  Voorafgaand aan een (algemene of detail) controle wordt de aanbieder geïnformeerd, op verzoek van de aanbieder schriftelijk, over de controlestap, de aanleiding, het doel en de vorm van controle.

3.3.2 TRANSPARANTIE

De bevindingen van elke controlestap worden, in hoor & wederhoor met de aanbieder besproken.

3.3.3 HOOR & WEDERHOOR

• •

  Tijdens hoor & wederhoor krijgt de aanbieder een terugkoppeling van de resultaten per controle(stap). Hoor & wederhoor houdt in dat een aanbieder mag reageren op eventuele onjuistheden die benoemd zijn in het opgestelde verslag en/of om zijn visie te geven. Een zorgaanbieder mag dan door middel van bewijs een tegendeel bewijzen.

• •

  Als er voldoende zekerheid is over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de geleverde zorg, wordt de materiële controle afgesloten, ook hier krijgt de aanbieder een terugkoppeling van.

• •

  Bij onzekerheid over de rechtmatigheid dient de aanbieder via een inhoudelijke onderbouwing in de hoor en wederhoor de twijfel weg te nemen, b.v. door het aanleveren van aanvullende bewijsstukken.

• •

  Wanneer niet voldoende voldaan wordt aan een inhoudelijke onderbouwing door de aanbieder, wordt overgegaan tot aanvullende controlestappen.

4.1.1 ALGEMENE RISICOANALYSE

De algemene risicoanalyse is de basis voor het algemene controleplan.

Het doel van de risicoanalyse is om alle relevante risico’s in beeld te brengen die niet al in een formele controle doorgenomen worden. In 4.2.1 is terug te vinden wat in een formele controle wordt gecontroleerd.

De algemene risicoanalyse betreft:

• a.

  het verzamelen van gegevens, zoals bijvoorbeeld declaraties, eerdere onderzoeken, signalen, beschikbare informatie, e.a.;

• b.

  het identificeren van risicogebieden of -processen, zoals bijvoorbeeld bepaalde typen zorg(-processen) of bepaalde aanbieders, e.a.;

• c.

  het groeperen van aanbieders zodat ze met elkaar vergelijkbaar zijn.

Het resultaat is een lijst met risico’s en die als leidraad dient bij de uitvoer van materiële controles. Zie ‘tabel algemene risicoanalyse’ (bijlage 1) voor de op dit moment geldende algemene risicoanalyse. In deze tabel zijn de risico’s die al in een formele controle getoetst worden niet nog een keer benoemd, maar deze zijn wel van toepassing. Wat getoetst wordt in een formele controle is terug te vinden in 4.2.1.

Proces

• •

  Het opstellen, vaststellen en zo nodig bijstellen van de algemene risicoanalyse is een doorlopend proces.

• •

  Een algemene risicoanalyse en een Algemeen Controleplan bieden relevante kaders voor alle (reguliere of door een signaal geïndiceerde) analyses, controles of (voor)onderzoeken die plaats kunnen vinden voordat het tot de beslissing komt om een materiële controle te starten.

• •

  De gemeente behoudt zich het recht voor om gedurende de uitvoering van het algemene controleplan nieuwe signalen en/of risico’s op te pakken indien deze zich voordoen en het vermoeden bestaat dat deze tot mogelijke financiële schade en/of gebrekkige cliëntwaarde kunnen leiden.

4.1.2. SPECIFIEKE RISICOANALYSE

De specifieke risicoanalyse betreft:

• a.

  het definiëren van risico’s door het specifiek omschrijven ervan. Bijvoorbeeld onjuiste declaraties of niet-geleverde zorg;

• b.

  het betrekken van relevante informatie, zoals wet- en regelgeving, declaratievoorwaarden en andere relevante gegevens om de risico’s te analyseren;

• c.

  het analyseren van gegevens. Bijvoorbeeld door het maken van een kwantitatieve analyse om de betrokken aanbieders en/of cliënten in beeld te brengen.

Deze stappen helpen om een gestructureerde en effectieve risicoanalyse uit te voeren, waardoor de kwaliteit en rechtmatigheid van de hulp beter gewaarborgd kunnen worden.

4.1.3 BRONNEN VOOR BEPALING VAN DE RISICO’S

Voorbeeld van bronnen zijn bijvoorbeeld:

• •

  Wet- en regelgeving;

• •

  Beleidsregels;

• •

  Inkoopbeleid en systematiek;

• •

  Signalen vanuit de organisatie (zoals cijferanalyses, fraudesignalen, signalen van de gemeentelijke toegangen, contractmanagement gesprekken etc.);

• •

  Signalen van buiten de organisatie (zoals burgers, media, Kamer van Koophandel, IGJ etc.);

• •

  Uitkomsten uit eigen onderzoek;

• •

  Signalen Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ);

• •

  Signalen toezichthouders;

• •

  Signalen verwijzers;

• •

  Cliëntbelevingsonderzoeken.

Niet ieder signaal is aanleiding om een controle uit te voeren. Meerdere signalen kunnen echter wel ervoor zorgen dat een aanbieder sneller te maken krijgt met een controle dan wanneer er géén signalen zijn over een aanbieder.

4.1.4 IMPACTANALYSE

Jaarlijks vindt actualisatie plaats van de risicoanalyse. Hierbij worden risico’s geïnventariseerd en wordt de kans en impact van de benoemde risico’s bepaald. Op basis van deze kans-impactanalyse wordt bepaald welke prioriteit risico’s hebben. Risico’s die gekwalificeerd zijn als “midden” en “hoog” vormen de basis voor de controleactiviteiten. De risico’s met een score “laag” worden beschouwd als voorlopig voldoende gemitigeerde risico’s. Mocht het voorkomen dat bij een aanbieder meerdere ‘lage’ risico’s gesignaleerd zijn, kan dat wel reden zijn tot het inzetten van een controle. De impactanalyse geeft input op beleidsontwikkeling en aanscherping van processen Toezicht en Handhaving.

4.2.1 FORMELE CONTROLE

Formele controles betreffen een controle op de ingediende declaraties en worden uitgevoerd bij de reguliere verwerking van facturen. Formele controles omvatten geen toetsing van feitelijke levering, dat een belangrijk onderdeel van rechtmatigheid is.

Bij formele controle controleert de gemeente:

• •

  de toepassing van het woonplaatsbeginsel;

• •

  of het een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst;

• •

  de vorm van hulp;

• •

  of de aanbieder is gecontracteerd door de gemeente en/of de gedeclareerde zorgvorm ook gecontracteerd is;

• •

  of het gedeclareerde bedrag conform de inkoopovereenkomst, subsidievoorwaarden of de afspraken gekoppeld aan het Persoonsgebonden budget is;

• •

  of de ingediende declaratie valt binnen de namens het college afgegeven beschikking (qua omvang, duur, intensiteit, product);

• •

  of het een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is, en

• •

  of het overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

Signalen uit de formele controle kunnen aanleiding zijn tot de inzet van een materiële controle.

Voorbeelden, niet limitatief, van signalen uit de formele controle zijn:

• •

  bijzondere verschillen tussen dezelfde typen aanbieders, waarbij de ene aanbieder bijvoorbeeld altijd duurdere vormen van jeugdhulp declareert;

• •

  fouten/oneigenlijke zaken;

• •

  andere onverklaarbare zaken of externe signalen.

4.2.2 MATERIËLE CONTROLE

Materiële controles zijn gericht op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de geleverde zorg.

Materiele controles leveren een belangrijke bijdrage aan de beheersing van zorgkosten en daarmee de duurzaamheid van toegankelijke en goede zorg. De controles helpen de kwaliteit van de hulp inzichtelijk te maken en te verbeteren.

Deze controle gaat dieper en onderzoekt of de geleverde zorg daadwerkelijk doelmatig en rechtmatig is geweest. Het betreft een onderzoek waarbij het college, of een door het college aangewezen persoon, nagaat of de gedeclareerde prestatie:

• a.

  is geleverd (feitelijke levering) en,

• b.

  of die prestatie (conform wettelijk vereiste inzet van gepaste zorg en professionele standaarden):

  • •

    aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking;

  • •

    de aanbieder door het college gemandateerd is om de zorg en ondersteuning te verstrekken;

  • •

    past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts indien er sprake is van jeugdhulp;

  • •

    aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de Jeugdwet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is, of

  • •

    aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering.

De wettelijk vereiste inzet van gepaste zorg en professionele standaarden bij jeugdhulp omvat:

• a.

  Gepaste zorg in de zin van realistisch te verwachten uitkomsten bij de geleverde en gedeclareerde individuele jeugdhulpvoorziening (Jeugdwet, art. 4.1.1., lid 1):

  • •

    noodzakelijkheid

  • •

    effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid, cliëntgerichtheid;

  • •

    relevante bijdrage aan gezond en veilig opgroeien en zich ontwikkelen, de hogere doelen bij inzet van jeugdhulp;

  • •

    voor Wmo 2015 gelden dezelfde eisen voor gepaste zorg, zij het dat dan bijdragen aan zelfredzaamheid of participatie als hogere doelen gelden.

• b.

  Professioneel handelen bevat minimaal werken conform professionele kwaliteitskaders (inhoud en referentie; Jeugdwet, art. 4.1.1., lid 2 en 3), zoals bijvoorbeeld:

  • •

    waarborgen van passende zorg in omvang en qua inhoud, zowel bij de start van als tijdens de individuele jeugdhulp;

  • •

    werken met een actueel, concreet en met cliënt overeengekomen ondersteuningsplan (bijlage 2);

  • •

    werken met een actueel, concreet en met cliënt overeengekomen gespreksverslag.

  • •

    evaluaties;

  • •

    handelen conform stand van wetenschap en praktijk.

In artikel 6a.7 lid 2 van de Regeling Jeugdwet en hoofdstuk 5 van de Wmo 2015 is beschreven dat gemeenten persoonsgegevens mogen verwerken ten behoeve van het uitvoeren van materiële controles. Een materiële controle mag worden uitgevoerd door iedereen met een geheimhoudingsplicht, dan wel een aanstelling heeft bij een gemeente met bijbehorende geheimhoudingsplicht.

Proces materiële controle

Materiële controles worden zo veel mogelijk vooraf en tijdens het declaratie proces uitgevoerd, volgens wettelijke kaders en op basis van de risicoanalyse (bijlage 1).

Volgens de VNG richtlijnen dient de gemeente vooraf:

• •

  het doel van de materiële controle vast te stellen;

• •

  de algemene risicoanalyse vast te stellen: op welke gegevens richt de materiele controle zich;

• •

  het Algemeen Controleplan vast te stellen.

Het college kan een materiële controle inzetten naar aanleiding van:

• •

  signalen uit de formele controle tijdens het declareren en betalen van zorgprestaties; dit is een gestandaardiseerd proces;

• •

  signalen uit de interne organisatie, zoals signalen van medewerkers over de levering van zorg;

• •

  externe signalen, zoals signalen van cliënten over de levering van zorg;

• •

  Informatie van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of van een gemeentelijke toezichthouder of andere samenwerkingsorganisaties binnen Toezicht en Handhaving.

4.2.3 DETAILCONTROLE

Is het controledoel vanuit een materiële controle niet behaald doordat voldoende gebleken is dat er sprake is onrechtmatigheden, besluit de gemeente eenzijdig tot het terugvorderen van declaraties en indien relevant andere maatregelen.

In het verlengde van een materiële controle zal detailonderzoek (zwaarste controle instrument) ingezet worden. Dat is alleen toegestaan als er uit de algemene controle een indicatie van onvoldoende zekerheid naar voren komt, of uit een andere bron (al dan niet van buitenaf5).

Proces detailcontrole

Het college:

• •

  heeft een specifieke risicoanalyse verricht op de bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan;

• •

  heeft naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen;

• •

  kan het vastgestelde specifieke doel van de materiële controle zonder detailcontrole niet bereiken;

• •

  heeft de aanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende en, op verzoek van de aanbieder schriftelijke, informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de voorwaarden zoals geformuleerd in hoofdstuk 3;

• •

  informeert aanbieder over de uitkomsten van de detailcontrole en aanbieder kan binnen een redelijk termijn reageren;

• •

  komt met definitieve uitkomsten van detailcontrole.

Bij een detailcontrole kan gebruik gemaakt worden van persoonsgegevens van cliënten (dan wel medewerkers) en deze worden dan door de gemeente verwerkt. De Regeling Jeugdwet beschrijft in artikel 6b.5 tweede lid dat de onderzoeker (die persoonsgegevens inziet en verwerkt) in het geval van jeugd-GGZ7 een persoon moet zijn waarop een medisch beroepsgeheim van toepassing is. In andere gevallen van jeugdhulp moet de onderzoeker:

• •

  werken onder verantwoordelijkheid van een persoon waarop een medisch beroepsgeheim van toepassing is;

• •

  geheimhoudingsplicht hebben op basis van artikel 7.3.11 Jeugdwet;

• •

  een geheimhoudingsplicht hebben op basis van artikel 88 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Inzage in het dossier is alleen in het uiterste geval toegestaan in een detailcontrole.

Tot dossierinzage bevoegde personen kunnen zijn artsen, gedragswetenschappers, verpleegkundigen of jeugdhulpverleners, die beroepshalve een geheimhoudingsplicht hebben. Of een arts of juist een jeugdhulpverlener wordt ingezet is afhankelijk van de aard van de jeugdhulp. Bij GGZ is inzet van een arts nodig voor dossierinzage, voor reguliere jeugdhulp ligt inzet van een SKJ-geregistreerde jeugdhulpverlener voor de hand. Inzage in cliëntdossiers onder de Wmo vindt plaats door BIG geregistreerde professionals.

Doel van deze verplichting om personen met een geheimhoudingsplicht in te zetten, is de inzet van voldoende zorginhoudelijke deskundigheid die de relevante dossierinformatie zorgvuldig verzamelt en op de juiste wijze interpreteert. Deze deskundigheidsborging draagt bij aan de conclusies uit de detailcontrole en de mogelijk te nemen handhavingsmaatregelen.

4.2.4 CONTROLE OP NALEVING VAN CONTRACTVOORWAARDEN

Dit betreft onderzoek door het college op de naleving van voorwaarden zoals overeengekomen met zorgaanbieders die de overeenkomst met de gemeente hebben afgesloten. Het gaat om eisen die ten opzichte van vigerende wet- en regelgeving (waaraan onverkort dient te worden voldaan) aanvullend zijn. De gemeenten hebben in de overeenkomst voorwaarden opgenomen zoals o.a.:

• •

  Eisen aan het ondersteuningsplan

• •

  Kwaliteitseisen aan de zorg

• •

  Vakbekwaamheidseisen personeel

• •

  Informatievoorziening

• •

  Financiële, administratieve en aanverwante afspraken

De controle op naleving van de contractvoorwaarden wordt o.a. uitgevoerd, middels risico-, data-analyse, het opvragen en onderzoeken van gegevens, door ambtenaren of externe medewerkers

die hiermee zijn belast. De controle eindigt indien het controledoel is behaald en er geen andere signalen zijn waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. Is die zekerheid er onvoldoende of niet, dan wordt de controle voortgezet. De controle kan echter ook eindigen als beide partijen tot een afspraak komen, waardoor naar het oordeel van de gemeenten de onzekerheden en risico’s voldoende gecompenseerd lijken.

Voorbeelden van een controle zijn:

• •

  Gerichte vragen aan een aanbieder om met betrekking tot geleverde zorg informatie aan te leveren (bijvoorbeeld over productie).

• •

  Inzicht in de administratie van de aanbieder:

  • -

    Vergelijking van bestanden van de gemeente en van de aanbieder.

  • -

    Vergelijking van het berichtenverkeer (o.a. startzorgberichten).

  • -

    Vergelijking van het facturatieverkeer.

  • -

    Uitnutting zorgproducten (dubbele producten).

  • -

    Vergelijking met afgegeven beschikking / toewijzing (gepast gebruik).

  • -

    Past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts.

  • -

    Controle vergelijking producten, in zorg – uit zorg.

  • -

    Overlappingen in zorgproducten (kan de gemeente ook kijken naar directe en indirecte tijd).

  • -

    Nagaan van de agenda van de aanbieder.

  • -

    Gepast gebruik:

    • ○

      Binnen toekenning/beschikking.

    • ○

      Effectieve zorg, erkende behandelmethode.

    • ○

      Medische noodzaak, onderhandeling of upcoding (zorgbehoefte of geleverde zorg wordt administratief zwaarder voorgesteld dan daadwerkelijk het geval is).

4.3.2 MAATREGELEN CONTROLE

De gemeente kan overgaan tot:

• •

  Schriftelijke waarschuwing;

• •

  Aangepaste en/of aanvullende afspraken tussen een aanbieder en gemeente;

• •

  Verrekening of terugvordering van betalingen op grond van onrechtmatige declaraties;

• •

  Opschorten van vergoedingen of uitbetaling van declaraties;

• •

  Opzeggen van overeenkomst;

• •

  Melding bij IGZ, IJZ, tuchtrechter, FIOD of Wmo toezichthouder en/of aangifte bij de politie.

Maatregelen kunnen ook preventief zijn:

• •

  Aanscherpen van beleid;

• •

  Verbeterplan van de aanbieder in afstemming met de gemeente;

• •

  Uitbreiden of aanscherpen van contractafspraken;