Algemeen Controleplan ZIN Wmo 2015 en Jeugdwet

Gemeenten zijn met de komst van de Wmo 2015 en Jeugdwet niet alleen verantwoordelijk voor de uitvoering van zorgtaken, maar ook voor het toezicht op en handhaving van de kwaliteit en rechtmatigheid van de zorg. Deze taken vallen onder het sociaal domein. Een aanzienlijk deel van het maatschappelijke geld dat beschikbaar is binnen het sociaal domein voor zorg aan kwetsbare inwoners gaat naar deze zorgtaken. Voor het betaalbaar en toegankelijk houden van de zorg is het essentieel dat de gemeente Meppel kwalitatief goede en doelmatige zorg inkoopt en controleert of er goed wordt gedeclareerd. Dit controleplan informeert de zorgaanbieders en inwoners over:

• 1.

  Het kader waarbinnen de gemeente Meppel de rechtmatigheidscontrole van de gedeclareerde zorg uitvoert;

• 2.

  De verschillende controleprocessen die kunnen worden doorlopen en de uitwisseling van persoonsgegevens daarbij;

• 3.

  Maatregelen die kunnen worden ingezet.

In de bijlagen vindt men:

• ➢

  De tabel ‘algemene risicoanalyse’;

• ➢

  De eisen aan het ondersteuningsplan;

• ➢

  De uitgangspunten bij controle;

De gemeente Meppel is verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Zorg In Natura (ZIN) van de Wmo 2015 en de Jeugdwet. Eén van de wettelijke taken betreft (materiële) controle. De gemeente Meppel houdt zich bij de uitvoering van de controle aan de wet- & regelgeving. Hierbij worden bij het verrichten van controles de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit als uitgangspunt genomen. Daarbij worden niet meer persoonsgegevens verwerkt dan noodzakelijk voor het verrichten van controle. Voor de in dit plan beschreven controles zijn alleen die bepalingen relevant welke betrekking hebben op controle en/of gegevensuitwisseling.

Bij de uitvoering van de (rechtmatigheids)controles in het Sociaal Domein is de volgende wet- en regelgeving relevant:

• •

  Jeugdwet (Jw)

• •

  Regeling Jeugdwet (Rjw)

• •

  Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (Wmo2015) ; Voor wat betreft de uitvoering van de controle wordt, omdat de Wmo hiervoor geen eigen bepalingen kent, aangesloten bij de in de Regeling Jw voor de Jw opgenomen uitvoeringsregels.; Algemene verordening gegevensbescherming (AVG);

• •

  Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming (UAVG)

• •

  Verordening sociaal domein gemeente Meppel

• •

  Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning

• •

  Beleidsregels jeugdhulp 2023

• •

  Overeenkomsten tussen de gemeente Meppel en zorgaanbieders

Het college kent de volgende controle processen:

• 3.1

  Formele controle

• 3.2

  Materiële controle

• 3.3

  Detailcontrole

• 3.4

  Controle op naleving contractvoorwaarden

De procedure voor de controles op grond van de Jeugdwet, worden ook op die wijze toegepast op de Wmo 2015. Het uitvoeren van de controles zijn voor de Wmo niet verplicht, maar het wordt als een meerwaarde gezien om deze controles ook voor de Wmo uit te voeren.

Controles worden zo veel mogelijk vooraf en tijdens het declaratie proces uitgevoerd. Daarnaast worden controles uitgevoerd op basis van risicoanalyse. Hieronder worden de diverse controleprocessen toegelicht. Gedurende het jaar kunnen nieuwe risico’s naar voren komen die op elk moment tot een controle kunnen leiden. In de opzet en uitvoer van een controle kan het college een onderbouwde keuze maken om lichtere controlemiddelen niet in te zetten als deze, naar inschatting van het college, geen bijdrage zullen leveren aan het verkrijgen van meer zekerheid over de feitelijke en terechte levering. Meer over de uitgangspunten waar bij de controle rekening wordt gehouden in bijlage 3 ‘Uitgangspunten bij controle’.

3.1 Formele controle

In de Regeling Jeugdwet is vastgelegd dat persoonsgegevens mogen worden verwerkt ten behoeve van bekostiging (§6a.), waarbij specifieke persoonsgegevens worden beschreven die bij het in rekening brengen vermeld worden (artikelen 6a.1 - 6a.3), en tevens verwerkt worden bij het verrichten van een formele controle (artikel 6a.7).

In de Regeling Jeugdwet (Artikel 1) staat formele controle als volgt omschreven: Een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of het gedeclareerde bedrag:

• 1.

  Een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen de gemeente van het college;

• 2.

  Een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst;

• 3.

  Een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is, en

• 4.

  Overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

Tot bovenstaande wordt ook gerekend of de ingediende declaratie valt binnen de namens het college afgegeven beschikking (qua omvang, duur, intensiteit, product).

Bij formele controle controleert de gemeente:

• 1.

  De toepassing van het woonplaatsbeginsel;

• 2.

  De vorm van jeugdhulp;

• 3.

  Of de aanbieder is gecontracteerd door de gemeente en of de gedeclareerde jeugdhulpverleningsvorm ook gecontracteerd is of onder een toegekende subsidie valt;

• 4.

  Of het gedeclareerde bedrag in overeenstemming is met de inkoopovereenkomst of de subsidievoorwaarden.

In de regel zullen de gegevens voor het uitvoeren van de formele controle intern al aanwezig zijn. Er zijn in deze fase dus geen gegevens uit jeugdhulpdossiers van aanbieders nodig. In deze fase is er ook geen sprake van controle van hulpverleningsplannen of (delen van) jeugdhulpdossiers van cliënten.

Formele controles betreffen een controle op een deel van de rechtmatigheid van de ingediende declaraties en worden uitgevoerd bij de reguliere verwerking van facturen. Formele controles omvatten geen toetsing van feitelijke levering, dat een belangrijk onderdeel van rechtmatigheid is.

Zoals benoemd aan het begin van dit hoofdstuk wordt de procedure voor de formele controle op grond van de Jeugdwet, ook op die wijze toegepast op de Wmo 2015.

3.2 Materiele controle

Het doel van een materiële controle is het verwerven van voldoende zekerheid over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde jeugdhulp.

In de Regeling Jeugdwet (artikel 1) staat materiële controle als volgt omschreven: Een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of de gedeclareerde prestatie;

• 1.

  is geleverd (feitelijke levering) en,

• 2.

  of die prestatie (conform wettelijk vereiste inzet van gepaste zorg en professionele standaarden):

  • a.

    Aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp;

  • b.

    Indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt;

  • c.

    Past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts,

  • d.

    Aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is, of

  • e.

    Aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering.

Ad 1. Feitelijke levering kan in diverse vormen van onderzoek worden onderzocht, waaronder in een materiële controle en/of in een onderzoek zoals (eventueel) vastgelegd in de Overeenkomst.

Ad 2. De wettelijk vereiste inzet van gepaste zorg en professionele standaarden bij jeugdhulp omvat:

• ➢

  Gepaste zorg in de zin van realistisch te verwachten uitkomsten bij de geleverde en gedeclareerde individuele jeugdhulpvoorziening (Jeugdwet, art. 4.1.1., lid 1):

  • –

    Noodzakelijkheid

  • –

    Effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid, cliëntgerichtheid;

  • –

    Relevante bijdrage aan gezond en veilig opgroeien en zich ontwikkelen, de hogere doelen bij inzet van jeugdhulp;

• ➢

  Professioneel handelen bevat minimaal werken conform professionele kwaliteitskaders (inhoud en referentie; Jeugdwet, art. 4.1.1., lid 2 en 3), zoals bijvoorbeeld:

  • –

    Waarborgen van passende zorg in omvang en qua inhoud, zowel bij de start van als tijdens de individuele jeugdhulp;

  • –

    Werken met een actueel, concreet en met cliënt overeengekomen ondersteuningsplan (zie bijlage 2);

  • –

    Evaluaties;

  • –

    Handelen conform stand van wetenschap en praktijk;

Een materiële controle kan niet zomaar ingezet worden. Er is een aanleiding en een controledoel voor nodig. De gemeente kan een materiële controle inzetten naar aanleiding van:

• –

  signalen uit de formele controle;

• –

  signalen uit de buitenwereld, zoals signalen van cliënten over de levering van jeugdhulp

• –

  informatie van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of van een gemeentelijk toezichthouder.

Zoals benoemd aan het begin van dit hoofdstuk wordt de procedure voor de materiële controle op grond van de Jeugdwet, ook op die wijze toegepast op de Wmo 2015.

3.3 Detailcontrole

In de Regeling Jeugdwet staat detailcontrole als volgt omschreven:

Onderzoek door het college of door een door het college aangewezen persoon naar bij een aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in de gemeente waarvoor het desbetreffende college werkzaam is, ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek. Detailcontrole dient ter verdieping van een materiële controle of een fraudeonderzoek. In het verlengde van een materiële controle zal detailonderzoek (zwaarste controle instrument) alleen worden ingezet als:

• 1.

  Na het uitvoeren van het algemene controleplan onvoldoende zekerheid bestaat ten aanzien van een van de controledoelen uit het algemene controleplan of als van tevoren wordt ingeschat dat het controledoel niet kan worden behaald met de inzet van een algemeen controle- instrument. Daarbij zal de detailcontrole worden uitgevoerd nadat is voldaan aan de volgende voorwaarden:

  • a.

    De gemeente Meppel heeft een specifieke risicoanalyse verricht op de bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan, bedoeld in artikel 6b.3, tweede lid;

  • b.

    De gemeente Meppel heeft aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen;

  • c.

    Het overeenkomstig onderdeel b vastgestelde specifieke doel van de materiële controle kan zonder detailcontrole niet worden bereikt;

  • d.

    Uit het specifieke controleplan blijkt dat in het kader van de detailcontrole niet meer persoonsgegevens worden verwerkt dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is;

  • e.

    De gemeente Meppel heeft de aanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende en – op verzoek van de aanbieder schriftelijke – informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de in dit lid genoemde voorwaarden.

Als niet aan de bovengenoemde voorwaarden is voldaan, kan wel met toestemming van de betreffende jeugdige of de wettelijk vertegenwoordiger onderzoek worden gedaan, zoals beschreven staat in artikel 6b.5 lid 3 Regeling Jeugdwet.

• 2.

  Er is een vermoeden van fraude. In dat geval worden voorgaande stappen overgeslagen en een fraudeonderzoek opstart. Een fraudeonderzoek wordt als volgt gedefinieerd:

  een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente een bedrag als bedoeld in artikel 6a.1 in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben. Indien er geen fraude wordt geconstateerd, zal een stap terug gedaan worden gedaan naar een formeel of materieel onderzoek).

  Zoals benoemd aan het begin van dit hoofdstuk wordt de procedure voor de detailcontrole op grond van de Jeugdwet, ook op die wijze toegepast op de Wmo 2015.

3.4 Controle op naleving contractvoorwaarden

Dit betreft onderzoek door het college op de naleving van voorwaarden zoals overeengekomen met zorgaanbieders die de overeenkomst met de gemeente hebben afgesloten. Het gaat om eisen die ten opzichte van vigerende wet- en regelgeving (waaraan onverkort dient te worden voldaan) aanvullend zijn. De gemeente Meppel heeft in de overeenkomst voorwaarden opgenomen zoals o.a.:

• ➢

  Eisen aan het ondersteuningsplan (zie ook bijlage 2);

• ➢

  Eisen aan de zorg volgens het geldende kwaliteitskader;

• ➢

  Vakbekwaamheidseisen personeel;

• ➢

  Informatievoorziening;

• ➢

  Financiële, administratieve en aanverwante afspraken.

De controle op naleving van de contractvoorwaarden wordt o.a. uitgevoerd, middels risico- data- analyse, het opvragen en onderzoeken van gegevens, door ambtenaren of externe medewerkers die hiermee zijn belast. Hier gelden voor de persoonsgegevens de uitgangspunten zoals vermeld onder formele controle. De controle eindigt indien het controledoel is behaald en er geen andere signalen zijn waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. Is die zekerheid er onvoldoende of niet, dan wordt de controle voortgezet. De controle kan echter ook eindigen als beide partijen tot een afspraak komen, waardoor naar het oordeel van de gemeente de onzekerheden en risico’s voldoende gecompenseerd en afgedekt lijken.

De algemene risicoanalyse gaat vooraf aan materiële controle en is erop gericht te bepalen op welke gegevens de controle of het onderzoek zich zal richten. De algemene risicoanalyse is de basis voor dit algemene controleplan. Het doel van de risicoanalyse is om alle relevante risico’s in beeld te brengen die niet al door maatregelen als formele controle worden beheerst. Het resultaat is een lijst met

risico’s die de gemeente ziet binnen de Jeugdwet en/of Wmo 2015 en die als leidraad dient bij de uitvoer van materiële controles. Zie ‘tabel algemene risicoanalyse’ (bijlage 1) voor de op dit moment geldende algemene risicoanalyse. In deze tabel zijn de risico’s die al in een formele controle getoetst worden niet nog een keer benoemd, maar deze zijn wel van toepassing.

Het opstellen, vaststellen en zo nodig bijstellen van de algemene risicoanalyse is een doorlopend proces. Een algemene risicoanalyse en een algemeen controleplan zijn harde, minimale eisen om een materiële controle te mogen starten. Een algemene risicoanalyse en een algemeen controleplan bieden ook relevante kaders voor alle (reguliere of door een signaal geïndiceerde) analyses, controles of (voor)onderzoeken die plaats kunnen vinden voordat het tot de beslissing komt om een materiële controle te starten. Daarnaast behoudt de gemeente zich het recht voor om gedurende de uitvoering van dit algemene controleplan nieuwe signalen en/of risico’s op te pakken indien deze zich voordoen en het vermoeden bestaat dat deze tot mogelijke financiële schade en/of gebrekkige cliëntwaarde kunnen leiden.

De op dit moment vastgestelde algemene risicoanalyse is tot stand gekomen op grond van:

• ➢

  Inventarisatie van signalen en risico’s.

  Voor de inventarisatie van signalen en risico’s zijn de volgende bronnen gebruikt:

  • ○

    Reeds uitgevoerde (formele) controles;

  • ○

    Wet- en regelgeving/verordening sociaal domein van de gemeente Meppel;

  • ○

    Professionele standaarden/richtlijnen;

  • ○

    Bekende risico’s uit de GGZ, voor zover van toepassing op jeugdigen;

  • ○

    Bekende risico’s uit de Wmo 2015;

  • ○

    Contractafspraken;

  • ○

    Signalen uit gesprekken in het kader van contractmanagement;

  • ○

    Signalen uit gesprekken met cliënten in de toegang;

  • ○

    Externe signalen van bijvoorbeeld VNG, media (Follow the Money), inwoners, etc.

    • ➢

      Impachtanalyse

      Om tot een lijst met de belangrijkste risico onderwerpen te komen is meegewogen of:

      • ○

        Al een beheersmaatregel is ingericht waardoor het risico voldoende is gemitigeerd;

      • ○

        Een risico bij het zich voordoen daarvan tot financiële schade (te hoge uitgaven) kan leiden;

      • ○

        Een risico bij het zich voordoen daarvan tot gebrekkige cliëntwaarde kan leiden.

Risico-objecten en risico’s

De algemene risicoanalyse en de impactanalyse hebben geleid tot drie belangrijke risico-objecten. In elk van deze onderwerpen worden risico's onderkend die, als deze tot daadwerkelijke onrechtmatigheid leiden, substantiële impact hebben in de zin van te hoge uitgaven en/of onvoldoende positieve resultaten voor de cliënten (zie bijlage 1 ‘tabel algemene

risicoanalyse’). De drie risico-objecten zijn:

• ➢

  Financiële rechtmatigheid;

• ➢

  Rechtmatigheid in de zin van gepaste jeugdhulp en Wmo-maatwerkvoorzieningen;

• ➢

  Rechtmatigheid in de zin van professioneel verantwoord handelen.

De materiële controle kan worden beëindigd na de inzet van algemene controle instrumenten of na de inzet van detailcontrole-instrumenten. De gevolgen zijn afhankelijk van de bevindingen in relatie tot het controledoel. De materiële controle kan worden beëindigd zonder gevolgen voor de aanbieder als het controledoel is behaald en er voldoende zekerheid is over de wel aanwezige recht- en/of doelmatigheid van de gecontroleerde declaraties.

De materiële controle kan worden beëindigd met gevolgen voor de aanbieder als:

• ➢

  Het controledoel niet is behaald, maar partijen het wel eens worden over een acceptabele compensatie en/of andere maatregelen, waardoor het risico op financiële schade voor de gemeente voldoende verlaagd is. En het risico op schade voor cliënten in het heden en naar de toekomst toe voldoende verlaagd is en voldoende vast staat dat wel sprake is geweest van onrechtmatigheden. De gemeente gaat daarbij eenzijdig over tot oplegging van een of meer repressieve en/of preventieve maatregelen, zoals hieronder beschreven;

• ➢

  Het controledoel niet is behaald doordat voldoende gebleken is dat sprake is onrechtmatigheden, waarbij gemeente eenzijdig besluit tot het terugvorderen van declaraties en indien relevant andere repressieve maatregelen.

maatregelen

De gemeente kan overgaan tot:

• ➢

  Schriftelijke waarschuwing

• ➢

  Aangepaste en/of aanvullende afspraken tussen een zorgaanbieder en gemeente;

• ➢

  Verrekening of terugvordering van betalingen op grond van onrechtmatige declaraties;

• ➢

  Opschorten van vergoedingen of uitbetaling van declaraties;

• ➢

  Overeenkomst wordt opgezegd;

• ➢

  Overeenkomst wordt ontbonden;

• ➢

  Melding bij IGZ, IJZ, tuchtrechter, FIOD of Wmo toezichthouder en/of aangifte bij de politie.

Preventie

Maatregelen kunnen ook preventief zijn:

• ➢

  Aanscherpen van beleid;

• ➢

  Verbeterplan van de aanbieder in afstemming met de gemeente;

• ➢

  Uitbreiden of aanscherpen van contractafspraken;

Dit betreft onderzoek waar het college nagaat of de zorgaanbieder opzettelijk en doelbewust in strijd met de wet- en regelgeving handelt, met het oog op eigen- of andermans financiële gewin. Dit onderzoek kan plaatsvinden n.a.v. signalen die binnengekomen zijn bij het college of n.a.v. bevindingen in een formele-, materiële controle en/of naleving op contractvoorwaarden.

Fraudesignalen en vermoedens van fraude worden achteraf onderzocht door de hiertoe aangewezen ambtenaren verantwoordelijk voor het toezicht op de naleving. ambtenaren van de afdeling handhaving van de gemeente op een voor hen specifieke, professionele werkwijze.