Beleidsregels bijzondere bijstand medische kosten Gemeente Almere

Ondertekening

Bijlage 1. Toelichtingen op de beleidsregels

Inwoners met een laag inkomen kunnen gebruik maken van de collectieve zorgverzekering van de gemeente Almere. Deze verzekering biedt een ruime dekking. Bij invoering werd daarom de mogelijkheid om bijzondere bijstand voor medische kosten te verstrekken beperkt. Met deze beleidsregel voor medische kosten wordt enige nuance gebracht in het uitgangspunt dat de collectieve zorgverzekering voor minima altijd als passende en toereikende voorziening wordt aangemerkt. Met deze aanpassing willen we voorkomen dat inwoners met een laag inkomen in de knel komen of zorg gaan mijden omdat zij de kosten van een medisch noodzakelijke behandeling niet kunnen opbrengen.

Deze beleidsregel biedt ruimte om in bijzondere individuele situaties toch bijzondere bijstand te verlenen voor medische kosten die noodzakelijk zijn maar niet (volledig) vergoed worden door de zorgverzekering. Om uniformiteit in de werkwijze te bevorderen zijn enkele veel voorkomende kostensoorten nader omschreven.

Bij geen schulden is niet verzekerd zijn een keuze. Wij gaan ervanuit dat er dan gespaard wordt voor ziektekosten. Bij schulden is niet verzekerd zijn geen keuze. Bij aanmelding bij schuldhulpverlening is dan bijzondere bijstand om niet mogelijk.

Hieronder volgt een toelichting per artikel.

Artikel 4 Algemene bepalingen

De bijzondere bijstand die wordt verstrekt op grond van deze beleidsregel is bedoeld als aanvulling op de eventuele vergoedingen die belanghebbende ontvangt vanuit de zorgverzekering. Er wordt vanuit gegaan dat elke inwoner zich voldoende verzekert tegen ziektekosten. Naast de basisverzekering is een aanvullende verzekering en een tandartsverzekering daar ook onderdeel van. Als daaraan is voldaan kan er bijzondere bijstand worden vertrekt voor de vaste kostensoorten die benoemd worden in de beleidsregel.

De gemeente Almere heeft met VGZ een collectief aanvullend ziektekostencontract afgesloten voor mensen met een inkomen tot 130% van het minimuminkomen. Gekozen kan worden uit 3 pakketten Compact, Compleet en Compleet + € 0,- risico. Met het pakket Compleet is men in principe afdoende verzekerd.

Belanghebbende wordt in de gelegenheid gesteld om over te stappen naar het Gemeentepakket, maar is dit niet verplicht.

De collectieve aanvullende zorgverzekering, pakket Compleet van VGZ of een soortgelijke verzekering wordt in beginsel beschouwd als een passende en toereikende voorliggende voorziening.

Voor een belanghebbende zonder aanvullende verzekering, met schulden maar zonder schuldendiensttraject, wordt in principe geen bijzondere bijstand verstrekt voor hetgeen de collectieve aanvullende verzekering zou vergoeden. Belanghebbende wordt verwezen naar schuldhulpverlening (Verder).

Artikel 5 Tandartskosten

Gezien de invloed van een goede mondgezondheid op de lichamelijke en geestelijke gezondheid vindt de gemeente het belangrijk dat basis tandartszorg voor iedereen toegankelijk is. Financiële problemen mogen geen reden zijn om gebitscontrole en noodzakelijke tandheelkundige zorg uit te stellen of te vermijden. Met het opstellen van de nieuwe beleidsregels bijzondere bijstand voor tandartskosten beoogt de gemeente de toegang tot noodzakelijke mondzorg te verbeteren.

Door een jaarlijkse gebitscontrole mogelijk te maken worden gebitsproblemen eerder gesignaleerd en grote (vaak kostbare) ingrepen zoveel mogelijk voorkomen.

Lid 1 en gelet op artikel 4 lid 2.

Als van belanghebbende niet verwacht kan worden dat hij gebruik maakt van een aanvullende verzekering, omdat hij zich niet aanvullend kan verzekeren als gevolg opname in de WSNP/MSNP/OSS of beschermingsbewind door convenantpartner n.a.v. Mesis-screening, dan is bijzondere bijstand om niet mogelijk. De bijzondere bijstand voor tandartskosten bedraagt in totaal maximaal € 1.000.- om niet. Zit een persoon in wanbetalersregime van de zorgpremie maar is deze nog niet aangemeld bij de gemeentelijke schuldhulpverlening? Verwijs deze persoon dan door. Op die manier kan wel bijzondere bijstand aangevraagd worden.

Lid 3.

De basisverzekering vergoedt orthodontiekosten als er sprake is van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel.

Met een aanvullende verzekering kunnen inwoners zich tot een bepaald bedrag verzekeren voor de kosten van orthodontie voor kinderen tot 18 jaar. Voor de noodzakelijke kosten orthodontie die de vergoeding vanuit de aanvullende verzekering overstijgt kan bijzondere bijstand worden verstrekt.

Lid 4.

Door belanghebbende gewenste cosmetische behandeling, niet strikt medisch noodzakelijk, wordt niet vergoed vanuit bijzondere bijstand.

Artikel 6 Fysiotherapie

Met een aanvullende verzekering kunnen inwoners zich voor een bepaald aantal behandelingen fysiotherapie verzekeren. Als het maximaal aantal van 20 behandelingen vanuit de aanvullende verzekering is bereikt, en er zijn nog behandelingen noodzakelijk kan hiervoor bijzondere bijstand worden verstrekt.

Artikel 8, artikel 9 en artikel 10

Voor deze kosten wordt geen bijzondere bijstand verstrekt, omdat deze kosten onder de werksfeer van de Zorgverzekeringswet (Zvw) vallen. Dit wordt als een passende en toereikende voorliggende voorziening beschouwd. Zorgverzekeraars kennen zowel vergoedingen uit de basisverzekering als vergoedingen vanuit de aanvullende pakketten. In het collectieve aanvullende pakket is voorts nog een extra vergoeding mogelijk voor de voor de eigen rekening gebleven kosten. Deze voorliggende voorziening wordt als een passende en toereikende voorziening beschouwd. Voor personen die zich kunnen verzekeren voor deze kosten zijn derhalve geen mogelijkheden voor bijzondere bijstand.

Artikel 11 Bewassing en kledingslijtage

Als het gaat om extra waskosten en extra kledingslijtage door een medische oorzaak bestaat meestal recht op bijzondere bijstand omdat de kosten niet worden vergoed door de voorliggende voorziening (zorgverzekering, WMO en WLZ).

Ter voorkoming van extra bewassing bestaat er op grond van de Regeling Zorgverzekering wel recht op incontinentie-absorptiemiddelen.

De kosten voor het kopen van kleding, schoenen en beddengoed zijn onderdeel van tot de algemeen noodzakelijke kosten van het bestaan. Dit betekent dat deze kosten uit het inkomen bestreden moeten worden. Dit geldt ook voor de waskosten.

Bepaalde omstandigheden zijn niet bijzonder en komen dus niet voor bijstand in aanmerking.

• 1.

  Wanneer er sprake is van gewichtsverlies door een niet op medisch advies gevolgd dieet, wordt aangenomen dat de gewichtsafname zo geleidelijk plaatsvindt, dat de vernieuwing van kleding kan worden opgevangen door periodieke aankoop;

• 2.

  Geslachtsverandering is een langdurig proces, dat belanghebbende voor de garderobe-wisseling geleidelijk nieuwe kleding kan kopen.

Alleen voor de extra waskosten en extra kledingslijtage door medische belemmeringen kan de belanghebbende recht hebben op bijzondere bijstand. Aan de hand van de feitelijke situatie zal een inschatting moeten worden gemaakt van deze extra kosten. Bij twijfel kan een medisch advies worden gevraagd. Als de meerkosten verwaarloosbaar zijn kan de bijstand worden geweigerd omdat de kosten kunnen worden voldaan uit de algemene norm. In de Nibud-gids kunnen de reguliere kosten van een wasbeurt en het aantal wasbeurten afhankelijk van de gezinsgrootte worden gevonden.

Artikel 12 Extra stookkosten

Er bestaat mogelijk recht op bijstand voor stookkosten als bijzondere omstandigheden in het individuele geval leiden tot extra kosten. Zonder uitputtend te zijn volgen hier enige voorbeelden van bijzonder omstandigheden in het individuele geval:

• •

  Als er een medische noodzaak is voor het maken van deze extra kosten;

• •

  Bij zeer beperkte verstandelijke vermogens waardoor in redelijkheid niet verwacht mag worden dat men op een verantwoorde manier met energieverbruik om kan gaan;

• •

  Wanneer sprake is van een noodzakelijke hogere temperatuur dan gebruikelijk bij bijvoorbeeld (hoog)bejaarden;

• •

  Als er noodzaak is om meer dan het gebruikelijke aantal vertrekken in de woning te verwarmen.

Bovenstaande moet blijken uit een indicatie of verklaring van professionele hulpverlening.

Een extra lange of koude winterperiode vormt geen aanleiding om aan te merken als bijzondere omstandigheid in het individuele geval.

Bij niet-medische noodzakelijke kosten is niet altijd een reden om blijvend bijstand te verlenen. De eigen verantwoordelijkheid dient voorop te staan.

Voor de extra energiekosten voor het opladen van een rolstoelaccu is bijzondere bijstand mogelijk.

De extra stookkosten worden berekend door het feitelijke verbruik van belanghebbende te vergelijken met het gemiddelde verbruik van een vergelijkbaar huishouden in een vergelijkbaar woningtype. Daarbij wordt uitgegaan van de gemiddelden zoals die door het NIBUD zijn vastgesteld.

Artikel 16 Overige medische (gerelateerde) kosten

Maatwerk: Bij overige medische kosten wordt er per situatie gekeken of bijzondere bijstand noodzakelijk is. In deze beleidsregel zijn verschillende kostensoorten opgenomen waarvoor een vergoeding vanuit bijzondere bijstand kan worden aangevraagd. Als deze vergoeding niet toereikend is of er wordt niet voldaan aan de voorwaarden kunnen er dringende redenen zijn waarom er toch een vergoeding wordt verstrekt. Deze beoordeling vergt maatwerk. Individuele omstandigheden, die bij de beoordeling een rol zouden kunnen spelen zijn:

• •

  Belanghebbende heeft zelf reeds aanzienlijke noodzakelijke kosten opgevangen;

• •

  Belanghebbende is geconfronteerd met meerdere plotselinge gebeurtenissen achtereen, die hebben geleid tot extra kosten buiten het normale bestedingspatroon;

• •

  Belanghebbende heeft een stapeling van kosten bijvoorbeeld door een chronische ziekte.

Bovenstaande omstandigheden dienen als voorbeeld. Bij maatwerk dient er een evenwicht te worden gezocht tussen enerzijds de eigen verantwoordelijkheid van de inwoner en anderzijds het bieden van perspectief voor problemen rondom gezondheid en medische kosten. Bij de eigen verantwoordelijkheid kan er worden gekeken naar wat de inwoner heeft gedaan om de kosten te voorkomen of zich daarvoor voldoende te verzekeren. Bij het bieden van perspectief staat de oplossing voorop. Mogelijk kan met een oplossing een verslechtering in de gezondheidssituatie worden voorkomen. Gedacht kan worden aan situaties zoals bijvoorbeeld niet-gecontracteerde zorg:

• •

  Bijzondere bijstandsverlening voor de behandeling bij Praktijk voor Psycho Trauma Hulpverlening in Dronten.

• •

  Bijzondere bijstand ter aanvulling van de aanschaf van alameringsapparatuur.