Toezichtskader kwaliteit en rechtmatigheid WMO 2015 en Jeugdwet Zeeland

Met de invoering van de Wmo 2015 (hierna: Wmo) en Jeugdwet heeft de wetgever de integrale verantwoordelijkheid voor de uitvoering van deze wetten, waaronder de kwaliteit van de geboden ondersteuning bij de gemeenten belegd. De gemeenten moeten bij verordening regels stellen over de kwaliteit van de ondersteuning en adequaat toezien op de naleving van de gestelde kwaliteitseisen. Gemeenten zijn ook verantwoordelijk voor het toezicht op de recht- en doelmatige uitvoering van de wet en de handhaving. De Wmo en Jeugdwet geeft gemeenten beleidsvrijheid om kwaliteitseisen, de inrichting van het toezicht en de handhavings- mogelijkheden vast te leggen in de verordening en contracten met aanbieders.

De gemeenten in de regio Zeeland hebben het beleidsplan toezicht en naleving jeugdwet 2024-2027 opgesteld. In dit beleidsplan staat een beleidskader. In dit kader wordt ingegaan op zowel toezicht als handhaving. In het beleidsplan is draagvlak gecreëerd voor het implementeren van het Zeeuws model.

Zeeuws model

Het Zeeuws model is gebaseerd is op de VNG Routekaart en bevat de volgende stappen:

a. Aansluiting bij het Informatie Knooppunt Zorgfraude (stichting IKZ); is nu bij wet geregeld.

b. Het opstellen van een Zeeuwse visie en beleidsplan voor toezicht en handhaving binnen de Wmo en Jeugdwet;

c. Het Zeeuws breed inrichten van het toezicht;

d. Het inrichten van de noodzakelijke interne processen.

In het onderhavige toezichtskader worden de uitgangspunten uit het Zeeuwse beleidskader verder uitgewerkt.

De afspraken binnen de regio Zeeland zijn dat de toezichthouders (tijdelijk) gepositioneerd worden bij de Gemeenschappelijke Regeling Samenwerkingsverband Welzijnszorg Oosterschelderegio. De aanwijzing van de toezichthouders is door de gemeenten gemandateerd aan de GR.

1.1 Visie

Uitgangspunten van toezicht, zie voor verdere uitwerking bijlage 1

1. Toezicht en handhaving zijn gebaseerd op gezond vertrouwen;

2. Integraal toezicht doen we samen;

3. Preventie waar het kan, repressie waar nodig;

4. We zoeken de verbinding tussen ‘harde’ en ‘zachte’ controle;

5. We werken samen aan een lerende aanpak;

6. We werken proactief/risicogericht en aanvullend signaal gestuurd/reactief.

1.2 Samenwerking

Voor de Jeugdwet ligt de verantwoordelijkheid voor het kwaliteitstoezicht bij de rijksinspecties.

De Zeeuwse gemeenten hebben het calamiteitentoezicht belegd bij de GGD (Geestelijke Gezondheidsdienst). De GGD voert dit toezicht uit voor alle 13 gemeenten in Zeeland.

Het toezicht op de kwaliteit en rechtmatigheid binnen de WMO en de rechtmatigheid binnen de Jeugdwet voeren de toezichthouders van Zorgfraudebestrijding Zeeland uit. Waar mogelijk wordt de samenwerking gezocht met andere ketenpartners.

1.3 Doel

Met het toezichtskader is namens de Zeeuwse gemeenten een kader opgesteld, om zowel de kwaliteit van de ondersteuning als de recht- en doelmatigheid ervan te waarborgen. De ondersteuning moet beschikbaar en toegankelijk zijn, maar ook duurzaam gericht op de toekomst. Dit kader geeft inzicht in bevoegdheden, taken en mogelijkheden over het toezicht binnen de Wmo en de Jeugdwet.

1.4 Reikwijdte toezichtskader

Dit toezichtskader heeft betrekking op de aanbieders die ondersteuning of jeugdhulp leveren binnen de Wmo en Jeugdwet. We verstaan hier onder aanbieders die op basis van contractuele afspraken zorg in natura (ZIN) leveren, maar ook op aanbieders die ingezet worden via een persoonsgebonden budget (pgb). Toezicht binnen de uitvoering van de Participatiewet blijft buiten dit document.

1.5 Wettelijke kaders

Zoals eerder genoemd zijn gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering van zowel de Wmo als de Jeugdwet. In artikel 6.1 lid 1 van de Wmo is de wettelijke grondslag van de toezichthoudende taak vanuit gemeenten opgenomen. Hierin staat omschreven dat gemeenten personen aanwijzen die belast zijn met het houden van toezicht op de naleving van de Wmo. Deze toezichthouders hebben bevoegdheden zoals opgenomen in de artikelen 5:11 tot en met 5:20 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). De Jeugdwet omschrijft in artikel 9.1 en 9.2 de toezichthoudende taak van de IGJ op grond van kwaliteit. Het toezicht op de rechtmatigheid en doelmatigheid door gemeenten wordt omschreven in paragraaf 6b. van de Regeling Jeugdwet. Op grond van artikel 2.9 van de Jeugdwet dient de gemeenteraad in de verordening ook regels op te stellen over onder andere de bestrijding van het ten onrechte ontvangen van een maatwerkvoorziening of een pgb, en van misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet. Naast de wettelijke eisen en gestelde eisen in de gemeentelijke verordeningen hebben gemeenten op grond van het privaatrecht overeenkomsten gesloten met aanbieders. Deze overeenkomsten vallen onder het verbintenissenrecht hetgeen geregeld is in boek 6 van het Burgerlijk Wetboek.

1.5.1 Contractuele afspraken

In het Sociaal Domein hebben we zoals hiervoor is weergegeven te maken met het bestuursrecht en het privaatrecht. Bij Zorg in Natura (ZIN) kopen de gemeenten rechtstreeks ondersteuning in bij aanbieders. Op basis van de gesloten overeenkomsten verbindt een aanbieder zich tegenover de gemeente om de benodigde ondersteuning te leveren volgens de afgesproken voorwaarden. Dit is op basis van het privaatrecht. Een contractmanager kan de contracten monitoren en sturen op de naleving van de contractuele voorwaarden. Dit valt ook onder het privaatrecht en omschrijft de opdracht tussen gemeente en aanbieder. De gemeenten binnen Zeeland sluiten met aanbieders privaatrechtelijke overeenkomsten ten aanzien van de uitvoering van de Wmo. Hierin zijn naast de wettelijke eisen en de gestelde eisen uit de verordening ook contractuele eisen opgenomen. Deze overeenkomsten vallen onder het verbintenissenrecht, zoals geregeld in boek 6 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

Op grond van artikel 2.1.3 Wmo legt de gemeente in de verordening regels vast over de uitvoering van de ondersteuning, waaronder de kwaliteitseisen die worden gesteld aan de voorzieningen en op welke wijze wordt beoordeeld of een inwoner voor een maatwerkvoorziening in aanmerking komt. Hetgeen in de verordening is geregeld is bestuursrecht. Dit zijn veelal de afspraken tussen de gemeente en de inwoner, maar hierin staan ook eisen opgenomen over de kwaliteit van de voorzieningen. Dit betekent dat de eisen aan de voorzieningen uit de contracten (privaatrechtelijk) overeen moeten komen met de eisen aan de voorzieningen in de verordening (bestuursrechtelijk). Zo is ook voor de inwoner duidelijk aan welke voorwaarden de aanbieder moet voldoen.

1.5.2 Bevoegdheden bestuursrecht vs privaatrecht

1.5.3 Wmo

Er is geen specifieke regelgeving voor het uitvoeren van rechtmatigheidscontroles binnen de Wmo. Voor het uitvoeren van controles binnen de Wmo hanteren wij de uitgangspunten zoals opgenomen in de Regeling Jeugdwet. Dit toezichtskader is daarom ook van toepassing voor de gecontracteerde zorgvormen op basis van de Wmo.

1.5.4 Proportionaliteit en subsidiariteit

Bij de uitvoering van de controles dient de toezichthouder altijd de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit in acht te nemen. Het proportionaliteitsbeginsel houdt in deze in dat de gevraagde inspanning door de aanbieder in een acceptabele verhouding moet staan tot het controledoel. Subsidiariteit betekent dat de gemeenten het minst ingrijpende middel moeten inzetten om het controledoel te bereiken. De subsidiariteit is met name van belang als het gaat om de verwerking van persoonsgegevens. Hier geldt: er worden niet meer persoonsgegevens verwerkt dan noodzakelijk is om het vastgestelde controledoel te kunnen behalen.

1.5.5 Openbaarmaking onderzoeksrapport

De mogelijkheid van openbaarmaking van rapporten is geregeld in de Wet open overheid (Woo). Een gemeente weegt bij het openbaar maken van het rapport het algemeen belang van openbaarmaking af tegen het belang van de betrokkenen (de aanbieder). Onevenredige benadeling door openbaarmaking moet worden voorkomen. In artikel 5.1 van de Woo zijn uitzonderingsgronden van openbaarmaking opgenomen. Een rapport wordt onder andere niet openbaar gemaakt indien het belang van openbaar- making niet opweegt tegen de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer. Dit is geregeld in artikel 5.1 lid 2 sub e van de Woo. Het is aan de gemeenten of een onderzoeksrapport openbaar wordt gemaakt.

1.6 Verdeling van verantwoordelijkheden

Verantwoordelijkheden op gebied van de maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp zijn bij verschillende partijen belegd. Daar gaan we in deze paragraaf verder op in.

1.6.1 Rijksoverheid

De Rijksoverheid is verantwoordelijk voor het stelsel en de wettelijke kaders, in dit geval de Wmo en Jeugdwet. Voor de Jeugdwet heeft het ministerie het toezicht op kwaliteit belegd bij de rijksinspecties. Toezicht op de rechtmatigheid in de Jeugdwet is geen verantwoordelijkheid van de rijksoverheid en is dus ook niet belegd bij het team Zorgfraudebestrijding Zeeland.

1.6.2 Gemeentebestuur

Vanuit de wet- en regelgeving heeft het gemeentebestuur een belangrijke rol bij de maatschappelijke ondersteuning en bij de jeugdhulp. Het bestuur stelt beleidsplannen op over het te voeren beleid en is verantwoordelijk voor het vastleggen van noodzakelijke regels in een verordening. De gemeente is verantwoordelijk voor toezicht op naleving van wet- en regelgeving.

Wmo

Het gemeentebestuur is op grond van de Wmo wettelijk verplicht om een toezichthouder aan te stellen. Deze ziet toe op de naleving van de wet, zowel op gebied van kwaliteit als rechtmatigheid.

Jeugdwet

Voor de Jeugdwet ligt de verantwoordelijkheid voor het kwaliteitstoezicht bij de rijksinspecties. Gemeenten hebben echter wel een rol bij het toezicht en de controle op de kwaliteit in het kader van de contractering ten behoeve van zorg in natura (Zin) - en deels bij het pgb. Voor Zin is het gemeentebestuur verantwoordelijk voor een kwalitatief en toereikend aanbod. Toezicht op de rechtmatigheid in de Jeugdwet is ook een verantwoordelijkheid van het gemeentebestuur. Het bestuur moet hiervoor regels opnemen in de verordening. De Jeugdwet bevat, in tegenstelling tot de Wmo, geen specifieke verplichting om een toezichthouder voor rechtmatigheid aan te wijzen. Omdat een toezichthouder meer bevoegdheden heeft voor onderzoek adviseert de VNG om dit wel te doen.

1.6.3 De Wmo 2015

Over het algemeen beoordeelt de toezichthouder of zorgaanbieders voldoen aan de eisen die in de wet- en regelgeving zijn gesteld. De toezichthouder beoordeelt ook of de vereiste kwaliteit wordt geboden. Bovendien ontvangt de toezichthouder (verplichte) meldingen van calamiteiten en kan hij of zij besluiten om hier (toezichts)onderzoek naar te doen.

De gemeentelijk toezichthouder voor de Wmo heeft de taak om kwaliteits- en rechtmatigheidsvereisten uit de wet zelf, uit de verordening en uit nadere regels te toetsen. Daarbij kijkt de toezichthouder naar het stelsel, de zorgaanbieders en de pgb-budgethouders. De toezichthouder betrekt ook de kwaliteits- eisen die via contracten (voor Zin) zijn gesteld aan zorgaanbieders. Hetzelfde geldt voor de eisen die gesteld zijn op gebied van kwaliteit en rechtmatigheid voor een pgb. Voor jeugd is de reikwijdte van de gemeentelijk toezichthouder beperkter. Deze richt zich voornamelijk op rechtmatigheid.

De toezichthouder handelt op basis van bestuursrechtelijke bevoegdheden. Hij heeft verregaande bevoegdheden tot onderzoek zoals: het betreden van plaatsen, de inzage in dossiers en het vorderen van inlichtingen bij derden. Deze bevoegdheden liggen grotendeels vast in de Algemene wet bestuurs- recht (Awb). Zij kunnen zowel bij de uitvoering van de Wmo als bij de Jeugdwet

1.6.4 De zorgaanbieders

Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor een goede kwaliteit van de uitvoering van ondersteuning en jeugdhulp. Dit betekent in ieder geval dat de voorzieningen veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en passend moeten zijn. Ze moeten ook aansluiten bij de behoefte van de cliënt, jeugdige of ouder. Daarnaast zijn zorgaanbieders verplicht om calamiteiten te melden bij de toezichthouder en bij de gemeente. Zorgaanbieders moeten zich aan zowel de wettelijke als lokale regelgeving houden. Ook moeten zij zich houden aan de verordeningen en nadere regels en – in geval van Zin – aan de bepalingen in de contracten die het gemeentebestuur met zorgaanbieders heeft gesloten.

1.6.5 De cliënt

De cliënt ontvangt maatschappelijke ondersteuning of jeugdzorg. Koopt de cliënt die zelf in via een pgb? Dan heeft de cliënt een rol bij het beoordelen en monitoren van de kwaliteit en rechtmatigheid hiervan. De geleverde ondersteuning of zorg moet voldoen aan de eisen die het gemeentebestuur heeft gesteld. De cliënt kan ervoor kiezen om een pgb-vertegenwoordiger te machtigen om deze taken over te nemen.

1.6.6. Stichting Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ)

Bij wet zijn alle gemeenten bij stichting IKZ aangesloten. Dit is een samenwerkingsverband van negen partijen in de zorgketen in samenwerking met VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). Deel- nemers zijn de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Belastingdienst, Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD), Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), Openbaar Ministerie (OM), Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Via het IKZ kunnen fraudesignalen met elkaar uitgewisseld worden. Met de inwerkingtreding van de Wbsrz is een waarschuwingsregister ingesteld.

1.6.7 Meldpunt zorgfraude

Signalen kunnen door een ieder worden gemeld bij het meldpunt zorgfraude op de website van het CZW bureau. Inwoners zullen ook geïnformeerd worden over welke signalen zij kunnen melden aan de hand van een animatiefilmpje.

De toezichthouder zal signalen ontvangen en aan de hand van het ‘afwegingskader signalen’ beoordelen. Aan de hand van het afwegingskader wordt bepaald of:

- Het signaal enkel geregistreerd wordt;

- Het signaal wordt doorgezet naar de betreffende instantie;

- Het signaal doorgezet wordt naar het IKZ;

- De toezichthouder het signaal oppakt;

- De toezichthouder een controle gaat uitvoeren bij de zorgaanbieder.

2.1 Wat is toezicht en handhaving?

Onder toezicht verstaan we alle activiteiten die worden ondernomen om te onderzoeken of aan de wettelijke eisen, gemeentelijke verordening (en onderliggende nadere regels) en contractuele eisen wordt voldaan. Hierbij wordt informatie verzameld en geanalyseerd, om een oordeel te kunnen vormen. Als uit het onderzoek blijkt dat niet voldaan wordt aan de gestelde eisen en voorwaarden dan kan er worden gehandhaafd.

Handhaving houdt in dat aanbieders worden aangesproken op hun handelen en dat er maatregelen worden getroffen om aanbieders te bewegen om conform de gestelde voorwaarden te handelen. Wanneer de ernst van de gedraging van de aanbieder zodanig is kan ook worden besloten om de samenwerking niet voort te zetten. Het gedeelte van handhaving wordt door de Zeeuwse gemeenten uitgevoerd en de bespreking van handhaving en de instrumenten die ingezet kunnen worden valt buiten dit document. Het document richt zich op het houden van toezicht.

2.2 Cirkel van naleving

Vanuit de Participatiewet is het concept voor hoogwaardig handhaven ontwikkeld met als belangrijkste instrument de cirkel van naleving: een model met vier volgordelijke fasen die een continue leer- en verbetercyclus vormen wat ook toepasbaar bij toezicht op aanbieders in het sociaal domein. Het is dan ook verwerkt van de VNG handreiking handhaving en naleving Wmo 2015 en Jeugdwet. Samen met de zes principes van toezicht biedt het model richting en structuur voor de activiteiten van toezicht, en voor de uitvoering van het basisproces door toegang en contractmanagement waaronder het sturen op naleving. Want daar vindt de samenwerking plaats tussen aanbieders en gemeente in hoedanigheid van opdrachtnemer en -gever op basis van afspraken uit contracten en wetten en regels. Voor het toezicht maakt het model inzichtelijk dat onderzoeken en resultaten daaruit enerzijds een functioneel onderdeel zijn van de cyclus en daaraan bijdragen. En anderzijds plaatsvinden in de bredere context zodat daar rekening mee wordt gehouden bij weging van bevindingen en bepaling voor handhavingsmaatregelen.

Deze benadering met daarin leren en ontwikkelen als integraal onderdeel, past bij het doel om naast opdrachtnemer en -gever ook als partners samen te werken aan een optimaal zorg- en ondersteuningslandschap. Het model onderscheidt de volgende fasen:

1. goed en gericht informeren over rechten en plichten en de gevolgen van het niet naleven daarvan

2. dienstverlening optimaliseren, zodat de eigen kracht van aanbieders beter wordt benut

3. Gericht onderzoeken (risico gebaseerd) of afspraken en verplichtingen worden nagekomen

4. leren van bevindingen uit onderzoeken en handhaven bij verwijtbare gedragingen

De kracht van de cirkel van naleving is gelegen in de visie op toezicht en handhaving met aandacht voor preventie naast repressie, en het cyclische karakter. Door de fasen te onderscheiden en in onderlinge samenhang uit te voeren wordt het optimale resultaat bereikt in naleving van wettelijke verplichtingen en contractuele afspraken en het voorkomen van fouten, fraude en kwalitatieve onvolkomenheden.

Het begint met helder communiceren en dienstverlening uit te voeren volgens eenduidige werkprocessen en afspraken. Voor het toetsen geldt dat aanbieders weten wat zij kunnen verwachten ten aanzien van het verloop van een onderzoek en de normen en standaarden aan de hand waarvan beoordelingen plaatsvinden. En dat zij voor zover er bevindingen zijn, worden betrokken bij de oorzaakanalyse en acties of aanbevelingen. Vervolgens worden de vaker voorkomende oorzaken breder gedeeld met aanbieders en betrokkenen binnen de toegangsorganisatie zodat er een versterkt effect van leren en continue verbeteren wordt bereikt. Daar waar sprake is van onrechtmatig gebruik (fouten) of fraude wordt er opgetreden, en op maat gehandhaafd.

Voor fraude geldt dat er een strafrechtelijk vervolg wordt ingezet als daar aanleiding toe is zodat betrokkenen, bij veroordeling, niet actief kunnen blijven als aanbieder en opnieuw in de fout gaan al dan niet in onze gemeente met negatieve gevolgen voor cliënten en toezicht- en fraude onderzoeken en handhavingsmaatregelen als gevolg.

2.3. Het belang van goed toezicht

Het stelsel van sociale voorzieningen is een uiting van maatschappelijke solidariteit waarvoor draagvlak een belangrijke randvoorwaarde is. Inwoners moeten in dat licht kunnen rekenen op doelmatige en rechtmatige besteding van algemene middelen en de beschikbaarheid van voorzieningen van een goed niveau. Toezicht draagt daaraan bij door kwaliteit en doelmatigheid te bevorderen en misbruik en oneigenlijk gebruik te voorkomen.

Toezicht is een activiteit die wordt uitgevoerd naast de doorgeleiding van cliënten naar gecontracteerde aanbieders door de toegangsorganisatie en contractmanagement. Gemeente en aanbieders vormen samen met het voorliggend veld de ketens voor jeugdhulp en maatschappelijk ondersteuning. Hierbij is de gemeente opdrachtgever, de aanbieder opdrachtnemer en wordt er samengewerkt op basis van wettelijke en contractuele kaders en nadere afspraken, een en ander voortvloeiend uit beleid voor het sociaal domein en beleid voor toezicht op aanbieders. Dit geheel aan afspraken geldt als normen- en toetsingskader voor toezicht.

2.4 Verschillende vormen van toezicht

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de verschillende vormen van toezicht.

2.4.1 Kwaliteitstoezicht Wmo en Jeugdwet

De gemeenten binnen regio Zeeland hechten veel waarde aan de kwaliteit van jeugdhulp en ondersteuning. In de contracten en bijbehorende productbeschrijvingen staan daarom verschillende (kwaliteits-)eisen opgenomen die door aanbieders moeten worden nageleefd. Toezicht op kwaliteit gebeurt dus op grond van de wet- en regelgeving, de gemeentelijke verordeningen en de eisen en voorwaarden vanuit de contracten.

Definitie van kwaliteit

Om toezicht te houden op kwaliteit, moet eerst duidelijk zijn wat de definitie van goede kwaliteit is. De Wmo en de Jeugdwet hebben ieder een definitie opgenomen wat wordt verstaan onder kwaliteit van hulpverlening.

De Wmo definieert kwaliteit in artikel 3.1 als volgt:

1. De aanbieder draagt er zorg voor dat de voorziening van goede kwaliteit is.

2. Een voorziening wordt in elk geval:

a. veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht verstrekt,

b. afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en op andere vormen van zorg of hulp die de cliënt ontvangt,

c. verstrekt in overeenstemming met de op de beroepskracht rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard;

d. verstrekt met respect voor en inachtneming van de rechten van de cliënt.

De Jeugdwet heeft een vergelijkbare bepaling opgenomen die nog verder strekt:

Artikel 4.1.1 van de Jeugdwet luidt als volgt:

1. De jeugdhulpaanbieder en de gecertificeerde instelling verlenen verantwoorde hulp, waaronder wordt verstaan hulp van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliënt- gericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de jeugdige of ouder.

2. De jeugdhulpaanbieder en de gecertificeerde instelling organiseren zich op zodanige wijze, voorzien zich kwalitatief en kwantitatief zodanig van personeel en materieel en dragen zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde hulp. De jeugdhulpaanbieder en de gecertificeerde instelling betrekken hierbij de resultaten van overleg tussen jeugdhulpaanbieders, het college en cliëntenorganisaties. Voor zover het betreft jeugdhulp die verblijf van een jeugdige of ouder in een accommodatie gedurende ten minste een etmaal met zich brengt, draagt de jeugdhulpaanbieder er tevens zorg voor dat in de accommodatie geestelijke verzorging beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij de gods- dienst of levensovertuiging van de jeugdige of ouder.

3. De hulpverlener neemt bij zijn werkzaamheden de zorg van een goede hulpverlener in acht en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloei- ende uit de voor die hulpverlener geldende professionele standaard.

De gemeenten hebben via Inkooporganisatie Jeugdhulp Zeeland (IJZ) in de overeenkomsten met betrekking tot jeugdhulpaanbieders aanvullende afspraken gemaakt over de kwaliteit van de hulpverlening. De gecontracteerde aanbieders dienen aan deze kwaliteitseisen te voldoen. Namens de gemeenten wordt door IJZ gecontroleerd of aanbieders ook daadwerkelijk aan deze kwaliteitseisen voldoen.

2.4.2 Vormen van kwaliteitstoezicht Wmo

Het toezicht binnen de WMO is gebaseerd op diverse toetsingskaders, welke zijn opgesteld aan de hand van de wettelijk gestelde eisen uit de Wmo en de contractvoorwaarden.

Drie vormen van toezicht uit:

- Proactief kwaliteitstoezicht

- Signaalgestuurd kwaliteitstoezicht

- Calamiteitentoezicht

Binnen het proactief toezicht onderzoekt team Zorgfraudebestrijding Zeeland aselect aanbieders zonder voorafgaande signalen. Het doel van proactief toezicht is om vroegtijdig eventuele knelpunten of gebreken in de kwaliteit van de zorg en ondersteuning te signaleren.

Signaalgestuurd toezicht vindt plaats op basis van meldingen over een aanbieder. De signalen kunnen divers van aard zijn en door verschillende betrokkenen gemeld worden. Het hierbij gaan om structurele en/of incidentele signalen. Bij signaalgestuurd toezicht wordt onderzoek verricht.

Calamiteitenonderzoek vindt plaats op basis van meldingen vanuit de aanbieders. Aanbieders zijn wettelijk verplicht om calamiteiten te melden bij de Wmo-toezichthouder. Wanneer door de GGD wordt vastgesteld dat de melding een calamiteit betreft, wordt onderzoek uitgevoerd. De GGD hanteert hierbij het regionale calamiteitenprotocol. De rapportages van de onderzoeken worden actief openbaar gemaakt op de website van de GGD. De wijze van openbaarmaking van de rapportages is gebaseerd op de Wet open overheid (Woo) en wordt uitgevoerd middels een vastgestelde procedure (bijlage 2).

2.5 Kwaliteitstoezicht Jeugdwet 2.5.1 Kwaliteitstoezicht Jeugdwet landelijk

De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit van jeugdhulpverlening, jeugdbescherming en jeugdreclassering. Op landelijk niveau zijn de kwaliteitscriteria uit de Jeugdwet vertaald in kwaliteitseisen in het toetsings- kader genaamd het 'JIJ-kader'. Daarnaast zijn er aanvullende toetsingskaders ontwikkeld. Aan de hand van de opgestelde toetsingskaders beoordeelt de IGJ of aanbieders voldoen aan de wettelijke eisen. De inspectierapporten worden gepubliceerd op de website van de IGJ7. Ernstige signalen over de kwaliteit van een jeugdhulpaanbieder worden door IJZ gemeld bij de IGJ. Gemeenten hebben de mogelijkheid om op grond van de privaatrechtelijke overeenkomsten te sturen op de kwaliteit door middel van contractmonitoring. Dit betreffen aanvullende kwaliteitseisen. Het is dan ook mogelijk dat zowel de IGJ als de toezichthouder en/of contractmanager van de regio Zeeland een onderzoek uitvoeren naar de kwaliteit van de jeugdhulp.

2.5.2 Kwaliteitstoezicht Jeugdwet in regio Zeeland

Daar waar het landelijke toezicht op de kwaliteit van de aanbieders Jeugdwet is belegd bij de IGJ, is IJZ verantwoordelijk voor het toezicht en de monitoring van jeugdhulpaanbieders op de aanvullende kwaliteitseisen die in de contracten zijn vastgelegd. Bij de contractering zijn afspraken gemaakt over de eisen die gesteld worden aan de jeugdhulp, in aanvulling op de wettelijke bepalingen. Deze contracten zijn privaatrechtelijke overeenkomsten in de vorm van een overeenkomst van opdracht. IJZ geeft de aanbieder de opdracht om de jeugdhulp conform de afgesproken voorwaarden te leveren.

2.6 Wie heeft welke bevoegdheid?

Naast het toezicht van de IGJ zijn regionaal aanvullende kwaliteitseisen gesteld bij de afgesloten overeenkomsten. Het contractmanagement van IJZ ziet toe op de naleving van deze contractueel overeengekomen kwaliteitseisen. Bij contractmanagement ligt de focus op het nakomen van de contracten en vindt monitoring plaats op onder andere beleid. De rol van het contractmanagement wordt in hoofdstuk 4 ‘Contractmanagement’ besproken. Onderstaand overzicht maakt duidelijk waar welke functie is belegd.

2.7 Toepassing Wet Bibob

Door zowel de gemeenten als door IJZ kan de Wet Bibob worden toegepast, zowel gedurende inkooptrajecten als gedurende de looptijd van overeenkomsten. De toepassing van de Wet Bibob zal bij nieuwe inkooptrajecten worden vermeld in de inkoopdocumenten (c.q. aanbestedingsdocumenten) en in de nieuwe overeenkomsten. Waar mogelijk maken de gemeenten afspraken over de toepassing van de Wet Bibob in aanvulling op bestaande contracten. In dat geval zullen de gemeenten bij wijze van addendum overeenkomen met aanbieders dat de Wet Bibob van toepassing is. Mocht dat aan de orde zijn zullen de gemeenten de aanbieders hierover voorafgaand informeren en in overleg treden over de inhoud van het addendum.

In het Sociaal Domein zijn zorgfraude en onrechtmatige uitgaven van publiek geld een steeds belangrijker onderwerp geworden. Het merendeel van de aanbieders levert goede zorg en ondersteuning en declareert op de juiste wijze. Maar natuurlijk gaat het niet altijd goed en worden soms fouten gemaakt. Door een administratieve fout kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een te hoge, en daarmee onrechtmatige, declaratie. Daarnaast zijn er ook aanbieders die willens en wetens misbruik maken van zorggelden. In dat geval kan sprake zijn van fraude.

Definitie van fouten en fraude

Indien door een aanbieder fouten worden gemaakt bij het declareren van geleverde prestaties kan dit betekenen dat (een deel van) de declaratie onrechtmatig is en dit gevolgen heeft. Zo kan zich de situatie voordoen dat de aanbieder een deel van het van de gemeenten ontvangen bedrag dient terug te betalen. De Regeling Jeugdwet geeft een definitie van fraude, namelijk: valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering plegen of trachten te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben. De Wmo 2015 bevat zo’n omschrijving niet, maar in de praktijk bestaan grote overeenkomsten tussen misstanden binnen het domein van de Wmo en Jeugdwet. Op het terrein van de Wmo moet het begrip worden omschreven in verordeningen. De gemeenten zullen in dat kader aansluiten bij de fraudedefinitie zoals is omschreven in de Regeling Jeugdwet.

3.1 Controles

Controles op de rechtmatigheid en doelmatigheid leveren een belangrijke bijdrage aan de beheersing van zorgkosten en daarmee de duurzaamheid van toegankelijke en goede zorg. Daarnaast helpen controles de kwaliteit inzichtelijk te maken en te verbeteren. Wanneer een aanbieder onrechtmatig, ondoelmatig en/of frauduleus heeft gehandeld, wordt de aanbieder geacht het te veel gedeclareerde bedrag terug te betalen.

Er zijn verschillende vormen rechtmatigheidscontroles:

- Formele controle

- Materiële controle;

- Fraude-onderzoek;

- Detailcontrole (als onderdeel van materiële controle of fraude-onderzoek);

- Controle op naleving contractvoorwaarden.

De verschillende vormen van controles zijn gereguleerd op grond van de Jeugdwet. De gemeenten passen, voor zover van toepassing, deze verschillende vormen van controles analoog toe ten aanzien van aanbieders die zijn gecontracteerd voor het leveren van hulpverlening op grond van de Wmo 2015. De wetgever heeft in het belang van de aanbieders en de privacy van cliënten regels opgesteld waaraan gemeenten zich moeten houden bij het uitvoeren van controles. De basisregel is: begin zo licht mogelijk en waar nodig moet diepgaander en grondiger onderzoek worden gedaan. Hiermee kunnen de administratieve lasten van de aanbieders zo laag mogelijk blijven en kan voorkomen worden dat gemeenten zomaar bijzondere persoonsgegevens verwerken terwijl dit niet noodzakelijk is. Een controle vindt plaats in een getrapt proces.

3.1.1 Formele controle

Een formele controle is de controle in het facturatieproces. Dit houdt in dat een onderzoek plaatsvindt naar de gedeclareerde zorg door de aanbieder op de locatie van de desbetreffende gemeente. Het betreft alleen een controle op rechtmatigheid. Hierbij wordt getoetst of:

1. Het gedeclareerde bedrag:

a. een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen de gemeente van het college;

b. een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst;

c. een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeen- te bevoegd is; en

d. overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten; of

2. Het gedeclareerde bedrag een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid van de wet betreft.

In deze fase is geen sprake van controle van ondersteunings- en/of behandelplannen of inzage in cliënt- dossiers van de aanbieder.

3.1.2 Materiële controle

Het college, of een door het college aangewezen persoon, gaat bij een materiële controle na of de ge- declareerde prestatie is geleverd en of die prestatie:

- aansluit bij de toekenningsbeschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp;

- valt binnen het eventueel afgegeven mandaat van de gemeente aan (in een sociaal wijkteam deelnemende) aanbieders om namens haar jeugdhulp in te zetten;

- past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts;

- aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking, inhoudende dat jeugdhulp is aangewezen of;

- aansluit op een rechterlijke uitspraak in geval van een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering;

- aansluit bij een verrekening zoals bedoeld in artikel 8.2.1 lid 3 van de Jeugdwet.

3.1.3 Fraude-onderzoek

Een fraudeonderzoek kan plaatsvinden naar aanleiding van signalen die binnengekomen zijn of naar aanleiding van bevindingen in een formele controle, controle op naleving van contractvoorwaarden, materiële controle of detailcontrole. Het fraudeonderzoek richt zich op het nagaan of degene die bij de gemeente een bedrag als bedoeld in artikel 6a.1 in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben. Gemeenten mogen persoonsgegevens verwerken ten behoeve van het uitvoeren van een fraudeonderzoek. Indien er voldoende aanwijzingen zijn voor fraude kan een toezichthouder ervoor kiezen om direct een fraudeonderzoek uit te voeren. Het is mogelijk om binnen het fraudeonderzoek meteen over te gaan tot detailcontrole, mits dit proportioneel en subsidiair is. Naast de formele controle, materiële controle en fraude-onderzoek is het mogelijk dat de regionale contractmanager toeziet op de naleving van in de contracten opgenomen voorwaarden en (kwaliteits-)eisen. In hoofdstuk 4 ‘Contractmanagement’ wordt nader ingegaan op de rol van de contractmanager en de bevoegdheden ten aanzien van de controles.

3.1.4 Detailcontrole

De detailcontrole is de meest intensieve manier om te controleren of de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. Voorbeelden van een detailcontrole zijn:

1. Gerichte vragen aan een aanbieder om met betrekking tot geleverde zorg informatie aan te leveren (bijvoorbeeld over productie)

2. Inzicht in de administratie van de aanbieder zoals:

- Vergelijking van bestanden van de gemeente en van de aanbieder;

- Vergelijking van het berichtenverkeer (o.a. startzorgberichten);

- Vergelijking van het facturatieverkeer;

- Uitnutting zorgproducten (dubbele producten);

- Controle diploma’s en VOG’s zorgverleners;

- Controle contractuele afspraken;

- Vergelijking met afgegeven beschikking, inhoudende recht op/ toewijzing van preventie of jeugdhulp;

- Controle vergelijking producten, in zorg – uit zorg;

- Overlappingen in zorgproducten (de gemeente kan ook kijken naar directe en indirecte tijd);

- Nagaan van de agenda’s van de zorgverleners;

- Controle bankafschriften;

- Vergelijking uren met de opgegeven uren belastingdienst;

- Vergelijking overig geleverde uren (bijv. op grond van Wlz, Zvw of andere gemeenten);

- Uitvraag bij cliënten, (oud-) medewerkers, bestuurders van de aanbieder;

- Uitvraag meldingen bij de politie.

De Regeling Jeugdwet schrijft ook voor hoe de detailcontrole moet worden vormgegeven.

3.1.5 Controle op naleving contractvoorwaarden

Als een signaal binnen komt wordt altijd eerst gekeken of de contractmanager het signaal kan oppakken. De contractmanager pakt een signaal op indien:

- Het een enkelvoudig signaal is gerelateerd aan een eis uit het contract;

- Diepgaand onderzoek (bijv. op cliëntniveau) niet noodzakelijk is;

- Herstel/verbetering van de situatie nog mogelijk is; De contractmanager kan signalen afstemmen met de toezichthouder. Wanneer de contractmanager het signaal niet zelf kan oppakken dan zet de contractmanager het signaal door naar de toezichthouder.

3.2 Uitvoering controle 3.2.1 Algehele regie

Bij de hierboven uitgewerkte controles geldt dat IJZ en de contractmanagers van de gemeenten de regie voert op het controleproces en zorgt voor de afstemming tussen de betrokken partijen. Tijdens het controleproces zijn er momenten waarbij IJZ een adviserende rol inneemt naar de gemeenten.

De individuele gemeenten nemen -bij bijvoorbeeld het beslissen tot het opschalen naar materiële controle of detailcontrole- zelf hierover de beslissing.

3.2.2 Formele controle, materiële controle en fraude-onderzoek

De formele controles, materiële controles (inclusief detailcontrole) en fraudeonderzoeken worden op lokaal niveau uitgevoerd door de aangestelde toezichthouder binnen de desbetreffende gemeente. Deze toezichthouder is door het college van burgemeester en wethouders van de desbetreffende gemeente aangewezen om deze controles te mogen verrichten. Het aanwijzen van een toezichthouder rechtmatigheid is niet geregeld in de Jeugdwet. Gemeenten dienen dit te regelen in de verordening.

3.3 Wie heeft welke bevoegdheid?

In onderstaande tabel is uiteengezet wie de bevoegdheid heeft om de rechtmatigheidscontroles uit te voeren.

Contractmanagement is het actief monitoren van contracten en de monitoring van de naleving van de in een contract vastgelegde afspraken. Hierbij wordt ook gelet op subjectieve aspecten zoals de mate van samenwerking. De contractmanager controleert of een aanbieder de overeengekomen voorwaarden uit de contracten naleeft. Goed contractmanagement draagt bij aan betere kwaliteit van zorg en ondersteuning. Er wordt inzicht verkregen in de mate waarin aanbieders voldoen aan de afgesproken (kwaliteits)eisen uit de overeenkomsten.

4.1 Rolverdeling contractmanager en toezichthouder

In de verdeling van de werkzaamheden tussen de toezichthouder en de contractmanager maakt de contractmanager voorafgaand aan de zorgverlening afspraken met aanbieders over de wijze van zorgverlening. Een contractmanager geeft aan de hand van de contracten sturing aan de dienstverlening door de aanbieder en controleert daarbij de naleving van de gestelde eisen en voorwaarden in de contracten. Deze sturing en controle zijn gericht op een goede samenwerkingsrelatie zodat de zorg en ondersteuning wordt verleend volgens de afspraken. Het kan voorkomen dat de contractmanager signalen ontvangt over geleverde zorg door aanbieders, waarbij niet aan de gestelde voorwaarden wordt voldaan. Het is dan aan de contractmanager om de aanbieder te sturen naar verbetering van de situatie, zodat goede zorgverlening en samenwerking weer geborgd kan worden. De toezichthouder controleert achteraf of de zorgverlening daadwerkelijk en conform de gestelde wettelijke voorwaarden, gemeentelijke verordeningen en contractuele voorwaarden is verleend en of de declaraties rechtmatig zijn geweest. De toezichthouder heeft hierin een onafhankelijke positie en kan conform dit regionaal toezichtkader onderzoek doen. De toezichthouder acteert niet alleen op signalen, maar onderzoekt ook proactief. Het kan voorkomen dat de contractmanager in het kader van een controle constateert dat door de aanbieder is gehandeld in strijd met de wet, verordening, het beleid of de gesloten overeenkomst en daarmee sprake is van onrechtmatig handelen. De contractmanager geeft dit signaal af aan de toezichthouder rechtmatigheid, die vervolgens een rechtmatigheidsonderzoek kan starten.

De toezichthoudend ambtenaar Wmo 2015 is een toezichthouder als bedoeld in de Algemene wet bestuursrecht (Abw). Dat betekent dat de plichten en bevoegdheden van de toezichthouder in de Awb limitatief zijn vastgelegd.

Het gaat hierbij om de volgende (algemene) plichten:

· legitimatieplicht (artikel 5:12)

· verplichting het evenredigheidsbeginsel in acht te nemen (artikel 5:13)

Daarnaast gaat het om de volgende bevoegdheden:

· bevoegdheid tot het betreden van plaatsen met uitzondering van een woning als de bewoner daarvoor geen toestemming heeft gegeven, en zo nodig de sterke arm daarbij in te zetten (artikel 5:15);

· bevoegdheid inlichtingen (artikel 5:16) en inzage van zakelijke gegevens en bescheiden (artikel 5:17) te vorderen;

· bevoegdheid zaken te onderzoeken, aan opneming te onderwerpen en daarvan monsters te nemen en daartoe verpakkingen te openen (artikel 5:18).

Verder is iedereen verplicht aan een toezichthouder binnen een gestelde termijn alle medewerking te verlenen die hij redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden (artikel 5:20), zij het dat daarbij een beroep kan worden gedaan op een beroepsgeheim.

5.1 Inzage in dossiers

De toezichthoudend ambtenaar Wmo 2015 is op grond van artikel 5.1.5 Wmo 2015 en in afwijking van artikel 5:20 Awb bevoegd tot het verwerken van persoonsgegevens (zoals inzage van dossiers), voor zover dat noodzakelijk is voor de vervulling van zijn taak (art. 6.1 lid 2 Wmo 2015). Het gaat hier om dossiers zoals die met betrekking tot cliënten worden opgesteld door aanbieders die ondersteuning leveren. De toezichthouder zal een voornemen tot inzage moeten toetsen aan het noodzakelijkheidsvereiste en het proportionaliteitsvereiste.

5.2 Verwerking en verstrekking persoonsgegevens

De toezichthoudend ambtenaar Wmo 2015 is bevoegd tot het verwerken van persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid (van de cliënt, alsmede persoonsgegevens en andere bijzondere persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, betreffende personen die betrokken bij calamiteiten, geweld bij de verstrekking van een voorziening, huiselijk geweld of kindermishandeling, voor zover deze zijn verkregen bij de uitoefening van het toezicht, bedoeld in artikel 4.3.1, 6.1 of 6.2 Wmo 2015, en noodzakelijk zijn voor een goede uitoefening van het toezicht of het nemen van maatregelen ter handhaving van wettelijke voorschriften. De toezichthoudend ambtenaar past hierbij het proportionaliteitsvereiste toe.

5.3 Instrumentarium toezicht

Voor het uitvoeren van toezicht dient per fase (informatie verzamelen, beoordelen, interveniëren) adequaat instrumentarium beschikbaar te zijn waaronder gegevensbronnen, modellen, processen, IT voorzieningen en formats, methoden en technieken voor onderzoek, een toetsings- en normenkader en een handhavingskader die door de gemeenten zelf opgesteld en vastgesteld moeten worden.