Algemeen controleplan (materiële controle) sociaal domein RIOZ

De betaalbaarheid en toegankelijkheid van jeugdhulp en Wmo is onderwerp van een brede maatschappelijke discussie. Het is de verantwoordelijkheid van gemeenten om kwalitatief goede en doelmatige jeugdhulp en Wmo-ondersteuning in te kopen en te controleren of de geleverde diensten rechtmatig zijn. In dit controleplan beschrijven wij het wettelijk kader waarbinnen gemeenten op grond van de jeugdwet en Wmo handelen bij het controleren op de rechtmatigheid van de gedeclareerde dienst, jeugdhulp of zorg en ondersteuning, voortaan samengevat onder de term “dienst”. In het bijzonder wordt in dit controleplan het proces van de materiële controle beschreven.

Vragen over dit controleplan kunt u stellen aan de Regionale InkoopOrganisatie Zorg (RIOZ) via rioz@s-hertogenbosch.nl. RIOZ zal rechtmatigheidsonderzoeken zoals beschreven in dit controleplan verrichten namens de aangesloten gemeenten, anders genoemd opdrachtgever.

1.1 Reikwijdte

Dit controleplan is opgesteld voor:

• ➢

  alle gedeclareerde diensten in het kader van de Jeugdwet die zijn geleverd door een aanbieder, die met één van de gemeenten in de jeugdregio Noordoost Brabant een overeenkomst heeft gesloten.

• ➢

  alle gedeclareerde voorzieningen in het kader van de Wmo die zijn geleverd door een aanbieder, die met één van de gemeenten regio Meierij en Bommelerwaard een overeenkomst heeft gesloten.

• ➢

  Alle gedeclareerde voorzieningen in het kader van Wmo en Jeugdwet door middel van een PersoonsGebonden Budget (pgb). Wanneer gemeenten voor pgb-zorg dezelfde voorwaarden voor professionele ondersteuning en kwaliteitseisen opnemen als voor Zorg in Natura, bestaat er, wanneer het gaat om toezicht op de kwaliteit van zorg, geen verschil tussen de twee vormen. Het is daarbij wel noodzakelijk dat de toepassing van deze kwaliteitseisen is opgenomen in de verordeningen, anders kan de toezichthouder deze kwaliteitseisen niet toetsen.

De Wmo kent minder regelgeving omtrent controles. Daarom dat de procedure voor controle, op grond van de jeugdwet, in dit controleplan analoog wordt toegepast op de Wmo. Uitzondering hierop vormt de inzage van het cliëntdossier, dat is door de toezichthouder Wmo mogelijk.

De gemeentes die het betreft zijn:

1.2 Wettelijk kader

Bij de uitvoering van controles houden we ons aan de wet- en regelgeving. In het kader van het uitvoeren van een materiële controle is voor gemeenten (colleges van burgemeester en wethouders) in dat kader bovenal de Regeling Jeugdwet relevant. Controles die door RIOZ worden verricht worden uitgevoerd conform de Regeling Jeugdwet.

In dit hoofdstuk worden de genoemde controles c.q. onderzoeken kort beschreven. Vervolgens gaan we in de hierop volgende hoofdstukken nader in op de opzet, uitvoer en vervolg van materiële controle.

Daarnaast kunnen er nog specifieke vraagstellingen zijn of onderzoeken vanuit de toegang of bijvoorbeeld vanuit de inspectie. Deze onderzoeken vallen buiten het perspectief van dit controleplan.

2.1 Formele controle

Een formele controle wordt gedefinieerd als een onderzoek waarbij het college van burgemeester en wethouders nagaat of het gedeclareerde bedrag dat door een aanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

• •

  een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een inwoner die zijn woonplaatsbeginsel heeft binnen de gemeente van het college;

• •

  een prestatie betreft voor een in de wet, verordening of contract bedoelde dienst;

• •

  een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is; en

• •

  overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten; of

• •

  het gedeclareerde bedrag een verrekening als bedoeld in jeugdwet artikel 8.2.1, derde lid, van de wet betreft.

Formele controles worden zoveel mogelijk geautomatiseerd, vooraf of tijdens het declaratieproces uitgevoerd. Deze formele controles worden uitgevoerd op basis van informatie die in bezit is van RIOZ of van één van de deelnemende gemeenten op basis van in rekening gebracht dienst door één of meerdere aanbieders of onderaannemers die gecontracteerd zijn. Wanneer e.e.a. niet toereikend is, kan aan de onderzochte aanbieder gevraagd worden om een extra toelichting en een verzoek krijgen extra informatie aan te leveren ten behoeve van verduidelijking van de door de controle opgeworpen vraagstukken, zonder dat de diepte van een materiële controle wordt opgezocht.

2.2 Materiële controle

Een materiële controle is volgens de definitie in de Regeling Jeugdwet een onderzoek waarbij de het college van burgemeester en wethouders nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en, indien het college de materiële controle daar ook toe wenst uit te strekken, of die prestatie:

• ➢

  aansluit met de in het contract gemaakte afspraken en inkoopvoorwaarden of hierbij / aanvullend afgesproken bepalingen

• ➢

  aansluit en passend is met de beschreven producten, tarieven en overige afspraken

• ➢

  aansluit bij een door of namens een college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op jeugdhulp of Wmo;

• ➢

  indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem jeugdhulp of Wmo te verstrekken, binnen dat mandaat valt,

• ➢

  past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist, toegangsteam of jeugdarts,

• ➢

  aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is;

• ➢

  aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering; of

• ➢

  aansluit bij een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet.

Een materiële controle betreft een controle die ziet op een afgesloten periode uit het verleden. De periode die onderzocht wordt is mede afhankelijk van de onderzoeksvraag. Bij overgaan tot een materiële of detailcontrole zal de scope hiervan bepaald worden.

2.3 Detailcontrole

Regeling jeugdwet artikel 6b.5 eerste lid schrijft de eisen voor die nodig zijn om tot detailcontrole over te gaan. De detailcontrole wordt in de Regeling Jeugdwet gekenmerkt door een verdergaande controle waarbij inzage in dossiers nodig kan zijn.

Een dossier houdt de professional bij over de inhoudelijke kant van de dienstlevering. Dit onderzoek wordt in het algemeen uitgevoerd op locatie van de aanbieder, waarbij het proportionaliteitsbeginsel moet worden toegepast.

Alleen in uiterste instantie kan een medisch dossier (bij jeugd-ggz) of een ander dossier worden ingezien dat onder een beroepsgeheim valt (6b.5 lid 2 Regeling Jeugdwet). Een dergelijke inzage gebeurt door of onder verantwoordelijkheid van een geautoriseerd persoon, die zelf een beroepsgeheim heeft (een jeugd- hulpverlener of iemand met een medisch beroepsgeheim).

In de onderzoeken zal het vaak niet altijd nodig zij om de inhoudelijke kant van het dossier te onderzoeken. De verdergaande controle leveren het volgende op:

• ➢

  inzicht in de wijze waarop aanbieders contractafspraken naleven;

• ➢

  schikkingen en terugvorderingen op basis van gedane bevindingen bij aanbieders;

• ➢

  voorkomen van (onbedoelde) foutieve uitgaven in opvolgende jaren;

• ➢

  voorkomen van rechtmatigheidsfouten;

• ➢

  verbetering en aanpak van onduidelijkheden in het administratieproces en contractuele voorwaarden.

Indien een verdergaande detailcontrole noodzakelijk is kan onderzoek op basis van bij de aanbieder berustende persoonsgegevens wel noodzakelijk zijn.

2.4 Fraudeonderzoek

Fraudeonderzoek wordt in de Regeling Jeugdwet omschreven als: "een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente een bedrag als bedoeld in artikel 6a.1 in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben";

Fraudeonderzoek heeft als doel vast te stellen of een aanbieder fraude heeft gepleegd, dat wil zeggen dat een aanbieder de opdrachtgever opzettelijk heeft misleid om daaruit onrechtmatig voordeel te verkrijgen. Gelet op het feit dat strafrechtelijk onderzoek door daartoe bevoegde partijen moet worden uitgevoerd is het doel om te bepalen of wel of geen aangifte gedaan moet worden. Aanleiding is het vermoeden van de opdrachtgever dat er sprake kan zijn fraude door een specifieke aanbieder. Dit vermoeden wordt bevestigd d.m.v. een losstaand signaal of vanuit eerder onderzoek.

Gevolgen voor de aanbieder zijn niet alleen civielrechtelijk (terugvordering en/of ontbinding contract) maar eventueel ook strafrechtelijk. Strafrechtelijk onderzoek kan niet door de opdrachtgever zelf worden uitgevoerd omdat dat buiten haar bevoegdheid ligt, maar volgt na aangifte door de opdrachtgever, door de daartoe bevoegde instanties (politie/ OM)). Het fraudeonderzoek eindigt in de conclusie of er voldoende aanleiding is om over te gaan tot vervolging.

Het fraudeonderzoek is meestal een verdieping op voorgaande analyses en richt zich op het vergaren van voldoende bewijsmateriaal om fraude aan te tonen dan wel te ontkrachten en zal zich beperken binnen de geldende wet- en regelgeving.

De Regeling Jeugdwet definieert de algemene risicoanalyse als: "een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens een materiële controle of een fraudeonderzoek zich zal richten". De input komt uit bottom-up signalen en top-down analyses. Op basis van deze risicoanalyse kunnen aanbieders voor controle geselecteerd worden.

3.1 Bottom-up signalen

Voorbeelden:

• ➢

  Signalen van cliënten;

• ➢

  Signalen vanuit de NZa;

• ➢

  Signalen vanuit de IGJ;

• ➢

  Signalen vanuit ZN, dan wel een zorgverzekeraar;

• ➢

  Signalen van andere gemeenten;

• ➢

  Signalen van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ);

• ➢

  Signalen vanuit het veld;

• ➢

  Signalen vanuit de media;

• ➢

  Signalen van inwoners;

• ➢

  Analyses van gepubliceerde jaarstukken;

• ➢

  Gemaakte winstpercentages;

• ➢

  Uitkomsten van eigen onderzoeken en eerdere uitgevoerde controles;

• ➢

  Signalen vanuit de organisatie: o.a. contractmanagers en verwijzers (toegangsteams);

• ➢

  Uitkomsten van praktijkvariatie analyses, datamining en andere spiegelinformatie.

3.3 Verwerken van persoonsgegevens

Bij de algemene risicoanalyse worden geen bijzondere persoonsgegevens verwerkt en verwerken wij niet meer persoonsgegevens dan nodig is voor het behalen van het controledoel.

Het doel van het verrichten van een materiële controle is om vast te stellen of de door de aanbieder gedeclareerde prestatie is geleverd. Daarbij onderzoekt RIOZ tevens:

• ➢

  Of de gedeclareerde prestatie betreft in de zin van de Jeugdwet, dan wel in de zin van de Wmo, en overeenkomt met de overeengekomen (kwaliteits)eisen, inkoopvoorwaarden en afgesloten contracten;

• ➢

  Of een beschikking van het college, verwijzing van de medische verwijzer of bepaling jeugdhulp van een gecertificeerde instelling aanwezig is en de dienst aansluit bij de inhoud van dit document;

• ➢

  Of de dienst passend is verleend.

De hoofdvragen die centraal staan binnen de materiële controle zijn daarmee:

• ➢

  Betreft de geleverde dienst in de zin van de Jeugdwet, dan wel in de zin van de Wmo is geleverd conform de overeengekomen (kwaliteits)eisen?

• ➢

  Is de dienst feitelijk geleverd?

• ➢

  Sluit de geleverde dienst aan bij de afgegeven beschikking van het college, verwijzing van de huisarts of bepaling jeugdhulp van een gecertificeerde instelling?

• ➢

  Betreft het gepast gebruik van de dienst?

Voorafgaand aan een materiële controle informeren we de te controleren aanbieder over de aanleiding, het doel en de vorm van de controle. Tevens wordt richting de aanbieder aangegeven wie de materiële controle namens de colleges feitelijk uitvoert. De aanbieder is conform het contract verplicht mee te werken aan deze controle of op basis van de Jeugdwet of de Wmo

5.1 Inzet algemene controlemiddelen

Algemene controlemiddelen zetten we in beginsel - indien dit mogelijk is - als eerste in. Dit is in lijn met het subsidiariteitsbeginsel: het minst ingrijpende controlemiddel waarmee het controledoel kan worden behaald wordt ingezet. Het betreffen de volgende controlemiddelen:

5.3 Verwerken van persoonsgegevens

Bij het uitvoeren van controles gaan wij zorgvuldig om met privacygevoelige informatie. Wij werken volgens de in wet- en regelgeving opgenomen voorwaarden. De Autoriteit Persoonsgegevens ziet hierop toe.

Het verwerken van persoonsgegevens vindt plaats door deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens. Deze medewerkers maken onderdeel uit van een werkgroep die betrokken is bij het verrichten van rechtmatigheidscontroles.

Detailcontroles in de jeugdwet worden daarnaast altijd uitgevoerd door of onder de verantwoordelijkheid van een BIG- of SKJ-geregistreerde deskundige, die beroepsmatig is gebonden aan geheimhouding. Deze werkwijze wordt niet toegepast voor de Wmo.

Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van de cliënt of degene die het gezag over hem uitoefent worden verwerkt, geschiedt dit in opdracht van het college of RIOZ:

• a)

  in geval van aan een cliënt verleende geestelijke gezondheidszorg: door of onder verantwoordelijkheid van een persoon op wie het medisch beroepsgeheim van toepassing is, of

• b)

  in geval van aan een cliënt verleende andere jeugdhulp, preventie, een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering: door of onder verantwoordelijkheid van een persoon als bedoeld in onderdeel a, een persoon die op grond van artikel 7.3.11 van de wet een geheimhoudingsplicht heeft of een persoon die op grond van artikel 88 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg een geheimhoudingsplicht heeft.

Op voorafgaand verzoek van de aanbieder is de persoon, bedoeld in onderdeel a of b, aanwezig bij dit deel van de controle.

Het is aan de aanbieder om te overwegen - ook mede afhankelijk van bijvoorbeeld de afgesloten overeenkomst - de wettelijke gezagsdragers schriftelijk te informeren over het feit dat hun dossier onderdeel uitmaakt van een controle.

Overige maatregelen om de privacy van de inwoners te waarborgen zijn:

• ➢

  Tijdens de controle vragen wij niet meer informatie op dan dat er nodig is om het controledoel te bereiken;

• ➢

  We verwerken gegevens op basis van toegangsbeveiliging van informatiesystemen;

• ➢

  We verstrekken geen persoonsgegevens van inwoners aan derden die niet namens de colleges bij het onderzoek zijn betrokken. Alle medewerkers die betrokken zijn bij het onderzoek hebben een geheimhoudingsverklaring ondertekend of zijn beroepsmatig aan geheimhouding gebonden;

• ➢

  We nemen niet meer persoonsgegevens op in de eindrapportage dan noodzakelijk voor het opleveren van het onderzoek. Indien de eindrapportage openbaar is of wordt gemaakt staan er geen persoonsgegevens in de eindrapportage.

Als de door ons ingezette instrumenten voldoende zekerheid geven dat de gecontroleerde declaraties rechtmatig zijn en er geen andere signalen zijn van onrechtmatigheid, eindigt voor de betrokken aanbieder de materiële controle.

6.1 We nemen repressieve en/of preventieve maatregelen na een controle

Wanneer tijdens de controle fouten worden geconstateerd dan nemen we, afhankelijk van de ernst van de fout(en), één of meerdere van de volgende maatregelen:

6.2 Fraude

Als er tijdens de voorbereiding of bij de uitvoer van de materiële controle signalen zijn dat er mogelijk sprake is van misbruik en/of oneigenlijk gebruik, dan is het mogelijk dat de materiële controle wordt omgezet in een fraudeonderzoek.

6.3 Betrokkenheid van externe partijen

In uitzonderlijke situaties zijn de uitkomsten van een controle reden voor een melding bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd en/of de Nederlandse Zorgautoriteit. En in het geval van mogelijk strafbare feiten: het Openbaar Ministerie, de politie of enige andere opsporingsdienst.

Bij de uitvoering van controles houden we ons aan de wet- en regelgeving. Onderstaande wet- en regelgeving geeft een samenvatting van voorschriften op het gebied van controle en administratie waaraan gemeenten en aanbieders moeten voldoen.

Regeling Jeugdwet

• ➢

  Paragraaf 1 definieert formele en materiële controle en fraudeonderzoek;

• ➢

  Paragraaf 6b bevat bepalingen met betrekking tot het verwerken van persoonsgegevens bij formele en materiële controle en fraudeonderzoek. De verplichting voor jeugdhulpaanbieder om aan materiële controle mee te werken is vastgelegd in artikel 6b.1 lid 3.

(Uitvoeringswet) Algemene verordening gegevensbescherming

De belangrijkste privacywetgeving binnen Nederland is de Algemene verordening gegevensbescherming (Avg en de Uitvoeringswet Avg). In deze wetten is het geregeld dat het gemeenten toegestaan is om persoonsgegevens te verwerken indien dat noodzakelijk is om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen zoals het uitvoeren van materiële controle of fraudeonderzoek.

Handreiking Materiële controle Jeugdwet

Door de VNG is een handreiking opgesteld voor gemeenten. Wij volgen deze handreiking.