Algemeen controleplan Jeugdwet gemeente Zeist

Geldend van 24-05-2025 t/m heden

Intitulé

Algemeen controleplan Jeugdwet gemeente Zeist

Inleiding

Kwetsbare jongeren hebben recht op een goede en veilige verzorging, opvoeding en begeleiding. Gemeente Zeist heeft met de komst van de Jeugdwet 2015 hierin een belangrijke taak gekregen. Zij is verantwoordelijk voor een kwalitatief en kwantitatief toereikend aanbod van jeugdhulp voor inwoners die ondersteuning nodig hebben bij het opgroeien of bij de opvoeding. Daarnaast heeft gemeente Zeist de taak om toezicht te houden op de rechtmatigheid en doelmatigheid binnen de jeugdwet. Dit toezicht is nodig om misbruik of oneigenlijk gebruik van zorggelden te bestrijden zodat de zorg betaalbaar en toegankelijk blijft voor de meest kwetsbare inwoners. Op basis van dit algemeen controleplan jeugdwet kan gemeente Zeist materiële controles, detailcontroles en fraudeonderzoeken uitvoeren bij alle gecontracteerde zorgaanbieders en zorg die ingekocht is door middel van persoonsgebonden budget (PGB).

De opbouw van het algemeen controleplan is als volgt. In hoofdstuk 1 staat het (wettelijk) kader waarbinnen gemeente Zeist de controle van de gedeclareerde zorg uitvoert. Aan de uitvoering van de controles zijn wettelijke voorwaarden verbonden. In hoofdstukken 2 t/m 5 komen de verschillende controles aan bod die kunnen worden uitgevoerd:

  • 1.

    Formele controle: Dit betreft het controleproces van facturen. Tijdens deze controle wordt getoetst of de declaratie van de aanbieder voldoet aan de (wettelijke) regels. (Hoofdstuk 2)

  • 2.

    Materiële controle: In deze controle wordt gecontroleerd of de gedeclareerde prestatie daadwerkelijk is geleverd en aansluit op de beschikking. (Hoofdstuk 3)

  • 3.

    Detailcontrole: Een materiële controle kan uitmonden in een detailcontrole, waarbij (persoons)dossiers worden opgevraagd om vast te stellen of er sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid. (Hoofdstuk 4)

  • 4.

    Fraudeonderzoek: Tijdens fraudeonderzoek wordt onderzocht of de zorgaanbieder fraude heeft gepleegd. Een fraudeonderzoek kan voortvloeien uit een materiële controle maar kan ook starten zonder een voorafgaande materiële controle. (Hoofdstuk 5)

In Bijlage 1 staat de algemene risicoanalyse. Hierin staan de belangrijkste risico’s die gemeente Zeist loopt in het kader van onrechtmatigheid en ondoelmatigheid en waarop een materiële controle, detailcontrole of fraudeonderzoek zich kan richten. Bijlage 2 bevat een opsomming van maatregelen die gemeente Zeist kan opleggen bij onrechtmatigheid of ondoelmatigheid.

De verschillende controles werken volgens een getrapt systeem. Dit houdt in dat wordt gestart met de lichtste vorm van controle. Deze wordt opgevolgd als uit de controle blijkt dat een zwaardere controle noodzakelijk is. Het doel van dit getrapt systeem is om zoveel mogelijk onzekerheden weg te werken en door zo min mogelijk privacygevoelige informatie te verwerken dan noodzakelijk.

De hiervoor genoemde controles worden expliciet benoemd in De Ministeriële regeling Jeugdwet en zijn daarom uitgewerkt in dit Algemeen controleplan. Naast deze controles voert de gemeente echter ook nog andere algemene controles uit:

  • •

    Verbijzonderde Interne Controle (VIC)/accountant: Controle op de getrouwheid en rechtmatigheid van de uitgaven Jeugd en Wmo ten behoeve van de jaarrekening. Zowel steekproefsgewijs op dossierniveau als via productieverantwoordingen en controleverklaringen van de accountant van de zorgaanbieder.

  • •

    Intern onderzoek: Hieronder vallen diverse methodieken die worden ingezet om een check te doen of er opvallende signalen zijn ten aanzien van rechtmatigheid en doelmatigheid.

  • •

    Controle naleving contract: Bij deze controle wordt gecontroleerd of de zorgaanbieder de afspraken nakomt die zijn overeengekomen in het contract.

Hoewel het controleplan en algemene risicoanalyse met grote zorgvuldigheid zijn opgesteld, blijven het dynamische modellen. Dit betekent dat, wanneer actuele ontwikkelingen en ministeriële beslissingen impact hebben op de controleaanpak, deze door gemeente Zeist zal worden gewijzigd.

Zeist, 2025

1. Wettelijk kader

Gemeente Zeist is verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Jeugdwet. Een van de wettelijke taken betreft (materiële) controle. Bij uitvoering van deze controles houdt de gemeente Zeist zich aan de volgende wet- en regelgeving:

  • 1.

    Jeugdwet

  • 2.

    Ministeriële regeling Jeugdwet

  • 3.

    Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)

Sinds 1 januari 2015 is de Jeugdwet van kracht. In deze wet is in hoofdstuk 7 het een en ander opgenomen over het verstrekken van gegevens van de client aan de gemeente. In de Jeugdwet was onvoldoende grondslag voor een materiële controle. Deze grondslag is inmiddels vastgelegd in de Ministeriële regeling Jeugdwet. Hierin is specifiek beschreven (in artikel 6b) hoe de gemeente materiële controles en fraudeonderzoeken dienen uit te voeren. De Ministeriële regeling Jeugdwet verplicht zorgaanbieders om medewerking te verlenen aan deze onderzoeken en controles (artikel 6b.1). Wel zijn hierbij twee basisbeginselen in het bestuursrecht van belang: proportionaliteit en subsidiariteit. Het proportionaliteitsbeginsel houdt in deze in dat de gevraagde inspanning van de kant van de aanbieder in een acceptabele verhouding moet staan tot het controledoel. Subsidiariteit betekent dat de gemeente het minst ingrijpende middel moeten inzetten om het controledoel te bereiken. De subsidiariteit is met name van belang als het gaat om de verwerking van persoonsgegevens. Hier geldt: er worden niet meer persoonsgegevens verwerkt dan noodzakelijk is om het vastgestelde controledoel te kunnen behalen.

Bij alle vormen van controle is er sprake van het gebruik van persoonsgegevens van de cliënt.

De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) maakt onderscheid verschillende soorten persoonsgegevens:

  • 1.

    ‘Gewone’ persoonsgegevens: Zijn gegevens waarmee je de identiteit van een persoon kunt achterhalen (bijvoorbeeld naam en geboortedatum).

  • 2.

    Bijzondere persoonsgegevens: Zijn gegevens die gaan over de persoonlijke levenssfeer van de cliënt (bijvoorbeeld godsdienst of levensovertuiging en medische gegevens).

  • 3.

    Persoonsgegevens van strafrechtelijke aard

Voor de verwerking van bijzondere persoonsgegevens en strafrechtelijke gegevens geldt een strenger regime dan voor gewone persoonsgegevens.

Verder bepaalt de AVG dat er niet meer persoonsgegevens mogen worden verwerkt dan noodzakelijk voor onderzoeksdoel.

De controles en onderzoeken worden uitgevoerd binnen de context van drie wettelijke kaders:

  • •

    privaatrecht: gericht op compliance met de contracten tussen aanbieder en gemeente.

  • •

    bestuursrecht: gericht op compliance met wet- en regelgeving.

  • •

    strafrecht: met name relevant voor fraudeonderzoeken.

2. Formele controle

2.1. Wetsartikel

In artikel 1 van de Regeling Jeugdwet staat de formele controle als volgt omschreven:

een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of:

  • 1.

    het gedeclareerde bedrag:

  • a.

    een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen de gemeente van het college;

  • b.

    een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst;

  • c.

    een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is;

  • d.

    overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten, en

  • e.

    het gedeclareerde bedrag een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet betreft.

  • 2.

    het gedeclareerde bedrag een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1., derde lid, van de wet betreft;

2.2. Doel van de controle

Het doel van de formele controle is om te controleren of de facturen voldoen aan de in paragraaf 4 gestelde vereisten.

2.3. Wanneer voer je de controle?

De controles vinden plaats tijdens de reguliere verwerking van de facturen.

2.4. Wat houdt de controle in?

Tijdens het van controleproces van de facturen wordt er gekeken naar de declaratie van de aanbieder. Tijdens controle worden de volgende vereisten gecontroleerd:

  • •

    De toepassing van het woonplaatsbeginsel;

  • •

    De vorm van jeugdhulp;

  • •

    Of de aanbieder is gecontracteerd door de gemeente en of de gedeclareerde jeugdhulpverleningsvorm ook gecontracteerd is of onder een toegekende subsidie valt;

  • •

    Of het gedeclareerde bedrag in overeenstemming is met de inkoopovereenkomst of de subsidievoorwaarden. In deze fase is er geen sprake van controle van hulpverleningsplannen of (delen van) jeugdhulpdossiers van cliënten

2.5. Uitkomst van de controle

Als er geen bijzonderheden uit de controle naar voren komen kan de factuur worden voldaan. Het is echter mogelijk dat er uit de formele controle signalen naar voren komen die een verder onderzoek vereisen. Deze signalen zijn een aanleiding voor het starten van een materiële controle. Voorbeelden van signalen kunnen zijn:

  • •

    Bijzondere verschillen tussen dezelfde typen aanbieders, waarbij de ene aanbieder bijvoorbeeld altijd duurdere vormen van jeugdhulp declareert;

  • •

    Fouten/oneigenlijke zaken;

  • •

    Onverklaarbare zaken

3. Materiële controle

3.1. Wetsartikel

In artikel 1 van de Regeling Jeugdwet staat de materiële controle als volgt omschreven:

een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en, indien het college de materiële controle daar ook toe wenst uit te strekken, of die prestatie;

  • a.

    aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp;

  • b.

    indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt;

  • c.

    past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts;

  • d.

    aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is;

  • e.

    aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering, en

  • f.

    aansluit bij een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet.

3.2. Doel van de controle

Het doel van een materiële controle is het verwerven van voldoende zekerheid over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde jeugdhulp. Er is sprake van voldoende zekerheid als aangetoond is dat in meer dan 95 procent van de gedeclareerde facturen en trajecten is voldaan aan de specifieke eisen.

3.3. Wanneer voer je de controle?

De materiële controle kan worden ingezet naar aanleiding van:

  • •

    signalen uit de formele controle;

  • •

    signalen uit de buitenwereld, zoals signalen van cliënten over de levering van zorg.

3.4. Wie mag de controle uitvoeren?

Het proces van materiële controle mag door iedereen worden uitgevoerd die een geheimhoudingsplicht heeft, dan wel een aanstelling heeft bij de gemeente met bijbehorende geheimhoudingsplicht.

3.5. Wat houdt de controle in?

Met de materiële controle wordt nagegaan of de gedeclareerde prestatie is geleverd en of die prestatie:

  • •

    aansluit bij de toekenningsbeschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp;

  • •

    valt binnen het eventueel afgegeven mandaat van de gemeente aan (in een sociaal wijkteam deelnemende) aanbieders om namens haar jeugdhulp in te zetten;

  • •

    past binnen een verwijzing door een huisarts of medisch specialist of jeugdarts

  • •

    aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking, inhoudende dat jeugdhulp is aangewezen of

  • •

    aansluit op een rechterlijke uitspraak in geval van een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering.

Een materiële controle is een getrapt proces. De stappen moeten in de volgende volgorde doorlopen worden:

  • 1.

    Vaststellen van het doel van de materiële controle: Wat is het onderwerp van de materiële controle? Er wordt vastgesteld wat het college wil onderzoeken. Het begrenst de reikwijdte van het onderzoek.

  • 2.

    Vaststellen van een algemene risicoanalyse: Op welke gegevens richt de materiële controle of het fraudeonderzoek zich? Het gaat hier om een analyse van de gegevens die het college al tot haar beschikking heeft. Uit de risicoanalyse blijkt welke risico's de gemeente loopt op de aanwezigheid van niet rechtmatige en niet doelmatige zorg. De algemene risicoanalyse is terug te vinden in bijlage 1.

  • 3.

    Vaststellen van een algemeen controleplan: Het algemeen controleplan wordt gemaakt op basis van de algemene risicoanalyse. Hierin wordt beschreven waarop de controle zich richt en welke methodes worden gebruikt.

3.6. Uitkomst van de controle

Na uitvoering van de materiële controle zijn er de volgende mogelijkheden:

  • 1.

    Het controledoel is bereikt; er is voldoende zekerheid verkregen

Als het controledoel is bereikt dan volgt er geen sanctie en wordt het onderzoek beëindigd.

  • 2.

    Het controledoel is niet bereikt; er is niet voldoende zekerheid verkregen.

Als na uitvoering van de materiële controle niet met zekerheid kan worden vastgesteld dat de declaraties rechtmatigheid en doelmatigheid zijn, kan het college besluiten om over te gaan tot een detailcontrole.

4. Detailcontrole

4.1. Wetsartikel

In artikel 1 van de Regeling Jeugdwet staat de detailcontrole als volgt omschreven:

onderzoek door het college of door een door het college aangewezen persoon naar bij een aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in de gemeente waarvoor het desbetreffende college werkzaam is, ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek;

4.2. Doel van de controle

Het doel van een detailcontrole is, net als bij de materiële controle, het verwerven van voldoende zekerheid over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde jeugdhulp. Er is sprake van voldoende zekerheid als met 95 procent (= grote mate van) zekerheid kan worden gezegd dat er geen sprake is van onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening.

4.3. Wanneer voer je de controle?

De detailcontrole kan worden ingezet naar aanleiding van:

  • •

    de algemene controle (in het kader van de materiële controle): Als uit de algemene controle blijkt dat er onvoldoende zekerheid is verkregen over de rechtmatigheid en/of doelmatigheid van de verleende zorg.

  • •

    een fraudeonderzoek: Bij een fraudeonderzoek kan op grond van artikel 6b.7 Regeling Jeugdwet direct overgegaan worden tot een detailcontrole.

4.4. Wie mag de controle uitvoeren?

Over het algemeen geldt dat de bevoegdheden die de onderzoeker moet hebben afhankelijk zijn van wat de gemeente wil onderzoeken. Zowel de gemeente Zeist als de jeugdhulpverlener beschikt over een dossier van degene die jeugdhulp ontvangt. Als inzage in het dossier van jeugdhulpverlener nodig is in het kader van een detailcontrole, moet dat door of onder verantwoordelijkheid van een persoon met een beroepsgeheim gebeuren. Doel van deze regel is dat – met het oog op de zorgvuldigheid – de juiste deskundigheid beschikbaar is. Artikel 6b.5 lid 2 Regeling Jeugdwet beschrijft de verwerking van persoonsgegevens in geval van een detailcontrole.

4.5. Wat houdt de controle in?

Bij een detailcontrole worden de volgende stappen doorlopen:

  • 1.

    Uitvoeren van een specifiek risicoanalyse: Hierin wordt vastgelegd op welke gegevens en op welke aanbieders of (deel)categorieën van aanbieders de detailcontrole zich richt. Hierbij wordt er rekening mee gehouden dat niet meer persoonsgegevens worden verwerkt dan noodzakelijk voor het doel.

  • 2.

    Opstellen van een specifiek controleplan en -doel: Hieruit blijkt dat detailcontrole is vereist en dat het opvragen van persoonsgegevens ook proportioneel is.

  • 3.

    Aanbieder informeren over de motivatie: De aanbieder wordt vooraf geïnformeerd over de reden/noodzaak van de detailcontrole.

  • 4.

    Uitvoeren van de detailcontrole

  • 5.

    Zorgaanbieder wordt geïnformeerd over de uitkomst van de detailcontrole en de zorgaanbieder wordt in de gelegenheid gesteld om hierop binnen een redelijke termijn te reageren (hoor en wederhoor).

  • 6.

    Opstellen definitieve uitkomst van de detailcontrole en bepaalt eventuele vervolgstappen in het kader van handhaving.

  • 7.

    De specifieke risicoanalyse en de uitkomst van de detailcontrole wordt vastgelegd op een vast plek.

4.6. Uitkomst van de controle

Na uitvoering van de detailcontrole zijn er de volgende mogelijkheden:

  • 1.

    Het controledoel is bereikt; er is voldoende zekerheid over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg.

Als het controledoel is bereikt dan volgt er geen sanctie en wordt het onderzoek beëindigd.

  • 2.

    Er zijn tekortkomingen geconstateerd; er is sprake van onrechtmatigheid en/of niet doelmatigheid.

Indien bij een detailcontrole tekortkomingen zijn vastgesteld, moeten de gevolgen daarvan worden bepaald rekening houdend met de afwegingskaders.1 Het belang van de cliënt staat centraal. Er vindt een zorgvuldige afweging van belangen plaats en het gevolg moet in verhouding staan tot ernst van de tekortkoming. Denk hierbij bijvoorbeeld aan: de omvang van de fout of afwijking, eerdere fouten of waarschuwingen, de opstelling van de aanbieder (onder andere bereidheid tot medewerking onderzoek), belangen van cliënten, of er sprake is van fraude enz. Afhankelijk van de situatie kan de gemeente Zeist overgaan tot oplegging van één of meer maatregelen zoals beschreven in bijlage 1.

5. Fraudeonderzoek

5.1. Wetsartikel

In artikel 1 van de Regeling Jeugdwet staat de detailcontrole als volgt omschreven:

onderzoek waarbij het college of door een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente ene bedrag als bedoeld in artikel 6a.1 in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te krijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben;

5.2. Doel van de controle

Fraudeonderzoek richt zich op de vraag of de aanbieder de bedoeling heeft gehad zichzelf te bevoordelen door ten onrechte (meer, andere of duurdere) dienstverlening te declareren. Het gaat dan om opzettelijk onjuist declareren. Doel van een fraudeonderzoek is om vast te stellen of hiervan sprake is.

5.3. Wanneer voer je de controle?

Een fraudeonderzoek kan worden ingezet naar aanleiding van:

  • •

    Bevindingen uit eerder controles: Als uit eerdere controles het vermoeden bestaat dat de aanbieder of (vertegenwoordiger van) de budgethouder mogelijk opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels handelt met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin, dan kan een fraudeonderzoek gestart worden.

  • •

    Signalen waarbij sprake is van een vermoeden van fraude: In deze gevallen kan op grond van artikel 6b.7 Regeling Jeugdwet direct overgegaan worden tot een detailcontrole.

5.4. Wat houdt de controle in?

Artikel 6b.7 Regeling Jeugdwet regelt waar een fraudeonderzoek aan moet voldoen. Samenvattend staat hierin vermeld dat er bij een vermoeden van fraude direct mag worden overgegaan tot een detailcontrole. Deze wordt uitgevoerd volgens de stappen zoals beschreven in paragraaf ... Echter in geval van een fraudeonderzoek hoeft de gemeente de zorgaanbieder niet te informeren, indien het onderzoeksbelang of het belang van de cliënt zich hiertegen verzetten.

5.5. Uitkomst van de controle

Na uitvoering van de detailcontrole/fraudeonderzoek zijn de volgende mogelijkheden:

  • 1.

    Er geen sprake is van fraude en geen onzekerheid over de rechtmatigheid en/of doelmatigheid van de zorg: Het fraudeonderzoek wordt beëindigd en er volgt geen sanctie.

  • 2.

    Er geen sprake is van fraude, maar wel onzekerheid over de rechtmatigheid en/of doelmatigheid van de zorg: Het fraudeonderzoek wordt direct beëindigd en een materiële controle wordt gestart.

  • 3.

    Er is sprake van fraude: Er wordt een vergelijkbare afweging gemaakt als bij de detailcontrole, waarbij de vastgestelde fraude zwaar meeweegt bij de keuze van de in te zetten sancties.

Ondertekening

Bijlage 1. Algemene risicoanalyse

In artikel 1 van de Regeling Jeugdwet staat de algemene risicoanalyse als volgt omschreven:

een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens een materiële controle of een fraudeonderzoek zich zal richten. 

De algemene risicoanalyse heeft als doel om alle relevante risico’s in beeld te brengen die niet al door maatregelen als de formele controle worden beheerst. In de algemene risicoanalyse wordt onderzocht welke risico’s relevant zijn in het kader van de rechtmatigheid en doelmatigheid.

Gemeente Zeist heeft een algemene risicoanalyse opgesteld van risico’s die zij relevant acht. Bronnen die geraadpleegd zijn voor bepaling van de risico’s zijn onder andere:

  • •

    Wet- en regelgeving

  • •

    Beleidsregels

  • •

    Inkoopbeleid en systematiek

  • •

    Signalen vanuit de organisatie

  • •

    Signalen van buiten de organisatie

Gemeente Zeist houdt rekening met de volgende risico’s:

Risico 1: De zorgaanbieder declareert onrechtmatig

Aanleiding

Risico(‘s)

Gevolg(en)

Declaratie of uitbetaling komt niet overeen met beschikking, toeleiding, pgb-plan of zorgovereenkomst.

  • -

    Er wordt duurdere zorg uitbetaald dan toegekend of geleverd.

  • -

    Er wordt meer zorg uitbetaald dan toegekend of geleverd.

  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten.

  • -

    De cliënt ontvangt mogelijk niet de benodigde zorg.

Uit het cliëntcontact of uit het zorgdossier blijkt dat de zorg, die is beschikt en door de zorgaanbieder is verantwoord, niet is geleverd.

De gemeente betaalt voor niet- geleverde prestaties.

  • -

    De cliënt ontvangt geen of onvoldoende zorg.

  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten.

Zorgaanbieder declareert 100% van de indicatie binnen een bepaald termijn.

Zorgaanbieder declareert no-shows, feestdagen en vakanties door, terwijl geen zorg is geleverd.

  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten.

  • -

    Doordat de zorg eerder is uitgeput, ontvangt de cliënt geen zorg voordat de beschikking is afgelopen.

Risico 2: De zorgaanbieder declareert niet doelmatig

Aanleiding

Risico(‘s)

Gevolg(en)

De doorlooptijd van de zorg voor de client is langer dan op grond van de hulpvraag mag worden verwacht, dan wel is langer ten opzichte van vergelijkbare zorgdossiers.

De cliënt is langer in zorg dan nodig.

  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten

  • -

    De cliënt is langer in zorg dan nodig.

De zorgaanbieder schaalt de hulp voor de cliënt hoger in dan nodig voor de hulpvraag.

De zorgaanbieder ontvangt meer geld dan nodig.
  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten

De zorgaanbieder schaalt niet af, terwijl de situatie van client dit wel toelaat, dan wel de zorgaanbieder schaalt minder snel af dan vergelijke zorgaanbieders.

De gemeente betaalt voor niet doelmatig geleverde zorg.
  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten

  • -

    De cliënt is langer in zorg dan nodig

Risico 3: De gemeente betaalt zorg waarvoor zij niet verantwoordelijk is.

Aanleiding

Risico(‘s)

Gevolg(en)

Adresgegevens uit de gemeentelijke basisadministratie stemmen niet overeen met de beschikking of verwijzing.

De gemeente betaalt voor de zorg van een cliënt, waar een andere gemeente financieel verantwoordelijk voor is.

De gemeente betaalt kosten die, op grond van het woonplaatsbeginsel, voor rekening horen te komen van een andere gemeente. Dit leidt tot onnodige kosten voor de gemeente.

Er is een indicatie afgegeven vanuit de Jeugdwet voor een cliënt, terwijl een andere wet voorliggend is, zoals Wet langdurige zorg, de Zorgverzekeringswet enz.

Er wordt ten onrechte vanuit de Jeugdwet betaalt voor de zorg van een cliënt.

De gemeente betaalt kosten die niet uit de Jeugdwet gefinancierd dienen te worden. Dit leidt tot onnodige kosten voor de gemeente.

De zorgaanbieder biedt naast zorg die onder de Jeugdwet valt ook andere hulp en ondersteuning, zoals huiswerkbegeleiding.

Er wordt ten onrechte vanuit de Jeugdwet betaalt voor de zorg van een cliënt.

De gemeente betaalt kosten die niet uit de Jeugdwet gefinancierd dienen te worden. Dit leidt tot onnodige kosten voor de gemeente.

Risico 4: De zorgaanbieder voldoet niet aan de afspraken met de gemeente.

Aanleiding

Risico(‘s)

Gevolg(en)

De zorg wordt geleverd door iemand die niet daartoe is opgeleid en wijkt hiermee af van de gemaakte afspraken met de gemeente.
  • -

    De cliënt ontvangt niet de zorg die nodig is.

  • -

    De gemeente betaalt duurdere zorg dan is geleverd.

  • -

    De cliënt ontvangt een lagere kwaliteit van zorg, waardoor de client langer in zorg blijft.

  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten

Afspraken en beleid over kwaliteit van zorg worden door de zorgaanbieder niet nagekomen.

De zorg voldoet niet aan kwaliteitseisen

  • -

    De cliënt ontvangt een lagere kwaliteit van zorg.

  • -

    De gemeente betaalt voor minder goede zorg, dan is afgesproken.

Risico 5: Oneigenlijk gebruik of misbruik van de zorgaanbieder

Aanleiding

Risico(‘s)

Gevolg(en)

De zorgaanbieder heeft significant hogere winstmarges dan vergelijkbare zorgaanbieders.

De gemeente betaalt voor zorgprestaties die niet zijn geleverd.
  • -

    De cliënt ontvangt geen of onvoldoende zorg.

  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten

De aan de zorgaanbieder uitbetaalde zorg en/of het aantal cliënten staat niet in verhouding tot de personele capaciteit (en kwalificaties) van de zorgaanbieder.

De gemeente betaalt voor zorgprestaties die niet zijn geleverd

  • -

    De cliënt ontvangt geen of onvoldoende zorg.

  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten

De cliënt wordt vertegenwoordigd door zorgverlener of een persoon die een (financiële) relatie heeft met de zorgaanbieder.

De gemeente betaalt voor zorgprestaties die niet zijn geleverd, omdat de controlefunctie van de vertegenwoordiger wegvalt.
  • -

    De cliënt ontvangt geen of onvoldoende zorg.

  • -

    De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten

De zorgaanbieder werft cliënten door cliënten/ouders aan te sturen op een voorziening.

De gemeente zet jeugdhulp in voor hulpvragen die niet onder de Jeugdwet vallen, dan wel worden er te hoge indicaties afgegeven op basis van de werkelijke clientkenmerken mogen worden verwacht.

De gemeente betaalt voor onnodige en hogere kosten

De hiervoor beschreven risico’s zijn niet limitatief. Dit houdt in dat ook nieuwe risico’s in de toekomst aanleiding kunnen zijn voor het uitvoeren van een materiële controle.

Bijlage 2. Maatregelen

REPRESSIEVE MAATREGELEN

Gemeente Zeist kan overgaan tot:

  • •

    het maken van aangepaste en/of aanvullende afspraken met een aanbieder;

  • •

    het geven van een aanwijzing;

  • •

    het geven van een (bestuurlijke) waarschuwing;

  • •

    het instellen van een (tijdelijke) cliëntenstop;

  • •

    een verrekening of terugvordering van onrechtmatige declaraties;

  • •

    het opschorten van de vergoeding;

  • •

    het opleggen van een boete conform het contract;

  • •

    een korting op de afgesproken tarieven;

  • •

    aan afslag op toegewezen budgetindicaties van de zorgaanbieder;

  • •

    het opleggen van een last onder dwangsom;

  • •

    het opleggen van een last onder bestuursdwang;

  • •

    het verbieden van de levering van zorg;

  • •

    het ontbinden van het contract;

  • •

    een melding bij bijvoorbeeld toezichthouders/inspectie, opsporingsdiensten, tuchtrechter, beroepsorganisatie en/of keurmerkorganisatie;

  • •

    aangifte bij de politie;

  • •

    andere passende repressieve maatregelen.

PREVENTIEVE MAATREGELEN

Voorbeelden van preventieve maatregelen zijn het:

  • •

    aanscherpen van beleid;

  • •

    laten opstellen van een verbeterplan door de aanbieder (in afstemming met de gemeente die de mogelijkheid heeft om de voortgang te monitoren);

  • •

    uitbreiden en aanscherpen van de contractafspraken;

  • •

    delen van signalen met bijvoorbeeld andere toezichthouders (IGJ, Wmo-toezicht, sociale recherches etc.);

  • •

    overige passende preventieve maatregelen

Noot
1

De kaders zijn: Beleidskader Misbruik en Oneigenlijk gebruik (M&O), Beleidsplan Toezicht en handhaving sociaal domein en Afwegingskader Toezicht en handhaving Wmo/Jeugdwet.