Beleidsregel preventie, toezicht en handhaving rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet 2025 – regio Lekstroom

1.1 Wmo 2015 en Jeugdwet

Wet maatschappelijke ondersteuning 2015

De gemeente moet op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (hierna: Wmo) zorgdragen voor maatschappelijke ondersteuning en voor de kwaliteit en continuïteit van de voorzieningen. Hoe de gemeente uitvoering geeft aan haar opdracht legt de gemeente vast in een verordening en in onderliggende nadere regels en/of beleidsregels. In deze verordening moeten ook regels ter ‘bestrijding van het ten onrechte ontvangen van een maatwerkvoorziening of persoonsgebonden budget, alsmede van misbruik of oneigenlijk gebruik van de wet’ worden vastgelegd. Om hierop toe te zien wijst het college van burgemeester en wethouders (hierna: college) toezichthouders aan. Deze toezichthouders zijn vervolgens belast met het houden van toezicht op de naleving van de Wmo, de gemeentelijke verordening en de voorwaarden die zijn opgenomen in de overeenkomst met de aanbieder om te voldoen aan de wettelijke regels en gemeentelijke verordening.

Jeugdwet

De gemeente is bevoegd tot het bestrijden van het ten onrechte ontvangen van een individuele voorziening of persoonsgebonden budget en misbruik of oneigenlijk gebruik van de wet. Hiertoe moet de gemeenteraad regels opnemen in een verordening. De Jeugdwet kent, anders dan de Wmo, geen verplichting om een toezichthouder aan te stellen voor het houden van toezicht op de naleving van de wet en de verordening, maar sluit dit ook niet uit. In de gemeentelijke verordening dient hiervoor een grondslag te worden opgenomen. Dit is in de Lekstroomgemeenten het geval.

Regeling Jeugdwet

De gemeente heeft op grond van de Jeugdwet de bevoegdheid c.q. opdracht om ‘het ten onrechte ontvangen van een individuele voorziening of een persoonsgebonden budget, alsmede misbruik of oneigenlijk gebruik van de wet te bestrijden. De gemeente heeft voortvloeiend uit deze opdracht de verantwoordelijkheid om te borgen dat de betalingen die aan jeugdhulpaanbieders – binnen de afgesloten overeenkomsten – plaatsvinden rechtmatig zijn en dat de zorg doelmatig wordt geleverd. Om dit te controleren heeft de gemeente een aantal instrumenten die zijn vastgelegd in de Regeling Jeugdwet: formele controle, materiële controle, detailcontrole en fraudeonderzoek. De Regeling Jeugdwet bepaalt ook onder welke voorwaarden deze instrumenten kunnen worden ingezet.

1.2 Bevoegdheden en verplichtingen toezichthouder

In hoofdstuk 5, titel 5.2 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) zijn de algemene bepalingen voor toezichthouders vastgelegd. Onder een toezichthouder wordt verstaan: ‘een persoon, bij of krachtens wettelijk voorschrift belast met het houden van toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens enig wettelijk voorschrift’. In de Wmo is expliciet vastgelegd dat het college een toezichthouder aanwijst voor het houden van toezicht op de naleving van de Wmo. De gemeenteraad kan in de verordening op grond van de Jeugdwet een toezichthouder aanwijzen voor de controle op rechtmatigheid. Dat is in de Lekstroomgemeenten het geval. Bij het vastleggen van de taken en bevoegdheden van de toezichthouder moet titel 5.2 van de Awb in acht worden genomen. Op basis van artikel 5:20 Awb is iedereen verplicht aan een toezichthouder binnen de door hem gestelde termijn alle medewerking te verlenen die deze redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden.

In artikel 6.1 van de Wmo staat beschreven dat de toezichthouder bevoegd is om een dossier in te zien voor zover dat voor de taakuitvoering noodzakelijk is. Specifiek gaat het hierbij om dossiers die met betrekking tot inwoners worden opgesteld door bijvoorbeeld zorgaanbieders, sociaal teams en andere indicatiestellers, zoals artsen en gecertificeerde instellingen. De toezichthouder werkt onder de verantwoordelijkheid van de colleges van B&W van de Lekstroomgemeenten. De colleges van B&W zijn bevoegd gegevens te verstrekken.

In vergelijking met de Wmo kent de Jeugdwet minder specifieke regels over gegevensverwerking. Daarom is de AVG van toepassing. In het kader van preventie en toezicht kunnen bijzondere persoonsgegevens zoals gegevens over iemands gezondheid worden uitgewisseld. Gelijk aan de Wmo mogen niet meer persoonsgegevens worden verwerkt dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheid van het te onderzoeken geval noodzakelijk is.

In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de bevoegdheden van een toezichthouder. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het vorderen van inlichtingen en het vorderen van inzage van zakelijke gegevens en bescheiden. Dit wordt hier nader toegelicht. Ook wordt toegelicht wat de bevoegdheden van de toezichthouder zijn wanneer er onrechtmatigheden worden geconstateerd.

1.3 Privacy en gegevensverwerking

In deze paragraaf wordt apart ingegaan aan het onderwerp privacy en gegevensverwerking (hieronder valt ook gegevensuitwisseling). In het algemeen regelt de privacywetgeving dat persoonsgegevens door overheidsinstanties alleen kunnen worden opgevraagd en uitgewisseld als dat wettelijk is geregeld en daarvoor een noodzaak aanwezig is in het kader van het uitvoeren van een overheidstaak. Toepasselijke regels zijn opgenomen in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (hierna: AVG), Wmo en Jeugdwet.

Voor de uitvoering van de Wmo en de Jeugdwet hebben gemeenten vaak veel persoonsgegevens van een inwoner nodig om a) te kunnen bepalen of er aanspraak bestaat op een maatwerk- of individuele voorziening3 en b) de verstrekte voorziening(en) aan te laten sluiten bij de persoonlijke situatie van de inwoner. Voorbeelden van de benodigde bijzondere persoonsgegevens zijn – naast NAW-gegevens – gegevens over de gezondheid van de inwoner, het netwerk rondom de inwoner en de financiële situatie. Om de privacy van de inwoner te beschermen moeten er voldoende beschermingsmaatregelen worden genomen om te voorkomen dat onbevoegden de gegevens kunnen inzien en/of gebruiken.

Het is belangrijk om zorgvuldig met persoonsgegevens om te gaan. Het recht op privacy geeft uitdrukking aan het belang van mensen om niet te worden blootgesteld aan de ongewenste aandacht van de overheid dan wel van andere mensen, en de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van mensen. In de context van het publieke domein speelt de vraag in welke gevallen de toezichthouder gegevens mag verwerken met interne personen en externe instanties of partijen, waaronder personen.

De toezichthouder deelt informatie met andere instanties of partijen. Ook zal de toezichthouder regelmatig gegevens opvragen bij andere instanties of partijen. In bepaalde gevallen kan een melding van een signaal van (vermoeden van) onrechtmatigheid worden gedaan of worden doorgezet naar een andere partij. Een voorbeeld hiervan is het doen van een melding van een signaal bij een andere gemeente wanneer uit onderzoek blijkt dat de zorgaanbieder ook werkzaam is in deze gemeente. Dit mag officieel echter niet rechtstreeks, dit moet via Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ).

De Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (Wbsrz) is bij het schrijven van deze beleidsregel nog niet in werking getreden. De wet regelt de positie en rol van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ). Daarnaast zorgt de wet ervoor dat gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren gegevens met elkaar kunnen delen middels het zogeheten Waarschuwingsregister. Hierin kunnen (rechts)personen worden opgenomen waar een gerechtvaardigde overtuiging van fraude over bestaat. Op het eerste oog zijn er geen directe consequenties voor de uitvoering van de toezichtstaken. De precieze consequenties moeten we nog doorgronden.

Toezichthouders houden zich bij de uitvoering van hun werkzaamheden aan de AVG. Naast de AVG, gelden rond gegevensuitwisseling tussen de gemeente en andere instanties specifieke bepalingen zoals opgenomen in de Wmo en Jeugdwet. Bij een strafrechtelijk onderzoek geldt het Wetboek van Strafrecht en Strafvordering. Deze regels staan los van de Wmo en de Jeugdwet. De AVG is niet van toepassing op de verwerking van persoonsgegevens ten behoeve van de politietaak door de Nationale politie, Koninklijke Marechaussee, bijzondere opsporingsdiensten, buitengewoon opsporingsambtenaren en Openbaar Ministerie. De verwerking van persoonsgegevens door een buitengewoon opsporingsambtenaar van een gemeente valt onder de Wet politiegegevens.

Het is verder noodzakelijk dat toezichthouders zich bewust zijn van de wijze waarop hun rechten en plichten zich verhouden tot de geldende privacy kaders. Voor de verwerking van persoonsgegevens door samenwerkingsverbanden moet worden voldaan aan de vereisten van noodzakelijkheid, proportionaliteit, subsidiariteit en voorzienbaarheid. Het verstrekken van persoonsgegevens is volgens artikel 6 van de AVG niet uitgesloten. Het proportionaliteitsbeginsel betekent dat wanneer het beoogde doel via een minder ingrijpende manier bereikt kan worden, dit op die manier moet gebeuren. Dit betekent ook dat persoonsgegevens niet langer bewaard worden dan noodzakelijk. Het subsidiariteitsbeginsel houdt in dat de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van belanghebbende in redelijke verhouding moet staan tot het doel. Zijn de gegevens wel noodzakelijk voor het onderzoek en kunnen ze niet op een andere manier verkregen worden. Verder mag niet meer informatie gevraagd worden dan noodzakelijk.

De toezichthouder heeft een geheimhoudingsplicht voor de persoonsgegevens die voor de beroepskracht onder het beroepsgeheim vallen. Deze geheimhoudingsplicht geldt tegenover iedereen. Als het documenten betreft, gaat deze plicht boven de Wet Openbare overheid (WOO voorheen WOB). Deze geheimhoudingsplicht is ook belangrijk voor het verstrekken van gegevens door de betrokken zorgaanbieder en beroepskrachten aan de toezichthouder.

Er is per gemeente een Data Protection Impact Assessment (hierna DPIA) om de aanwezige risico’s met betrekking tot privacy te kunnen beheersen en om aan te tonen dat wordt voldaan aan de AVG. Deze wordt nu (ten tijde van het opstellen van deze beleidsregel) aangepast aan de nieuwe positionering van de toezichthouder bij de Regionale Backoffice Lekstroom. In bijlage 1 is de wettelijke grondslag voor het uitwisselen van gegevens voor de Wmo, de Jeugdwet en bij een strafrechtelijk traject opgenomen.

1.4 Samenwerking

Indien bij een gemeente (meestal bij een medewerker van het sociaal team) of Regionale Backoffice Lekstroom (hierna: RBL) vermoedens van onrechtmatigheid bestaan, worden deze gedeeld met de toezichthouders. Dit delen kan alleen wanneer hetgeen dat geconstateerd wordt betrekking heeft op de veiligheid, de doelmatigheid, de doeltreffendheid of cliëntgerichtheid van de ondersteuning of wanneer er getwijfeld wordt aan de rechtmatigheid van het besluit of de uitvoering van het besluit.

Daarnaast wordt direct en indirect samengewerkt met externe partijen buiten de gemeentelijke organisatie. Voorbeelden hiervan zijn de Sociale Verzekeringsbank, de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGDrU, die het kwaliteitstoezicht op Wmo-aanbieders uitvoert), de Belastingdienst, het Openbaar Ministerie, de politie, zorgaanbieders, maar ook met de andere Lekstroomgemeenten. Elke partij heeft hierbij op grond van wet- en regelgeving zijn eigen bevoegdheden. Via het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) worden meldingen op het gebied van onrechtmatigheid verrijkt door partijen als de Nederlandse Zorgautoriteit, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de opsporingsdienst van de Nederlandse Arbeidsinspectie (hierna NLA), en de Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD).

2.1 Visie en uitgangspunten met betrekking tot rechtmatigheid

Als gemeenten zien we erop toe dat geld dat bestemd is voor zorg en ondersteuning, goed besteed wordt. Dat inwoners de zorg en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben, met als uiteindelijk doel dat inwoners met behulp van deze zorg en ondersteuning zo optimaal mogelijk kunnen meedoen in de samenleving, voldoende zelfredzaam zijn, gezond en veilig opgroeien en groeien naar zelfstandigheid. We gaan efficiënt en effectief om met onze (schaarse) menskracht en middelen door een integrale aanpak en een focus op duidelijke communicatie en preventie, zodat risico’s op onrechtmatigheden en incidenten zoveel als mogelijk worden beperkt. Daar waar bewust of onbewust misbruik wordt gemaakt van onze schaarse middelen, treden wij op.

De uitgangspunten die de Lekstroomgemeenten hanteren zijn:

• •

  Voorkomen is beter dan genezen. Het begint bij preventie. Gemeenten en RBL hebben hierin een rol. Zij zorgen er bijvoorbeeld voor dat inwoners en aanbieders goed op de hoogte zijn van hun rechten en plichten, met als doel onrechtmatigheid zoveel mogelijk te voorkomen.

• •

  We werken volgens de cirkel van naleving (zie par. 2.2): het gaat niet alleen om toezicht en handhaving. Door goede communicatie en dienstverlening voorkomen we zoveel mogelijk onrechtmatigheid aan de voorkant.

• •

  We houden toezicht op de juiste besteding van zorggelden. Oftewel: of de verstrekte voorzieningen, middelen en persoonsgebonden budgetten die op grond van de Wmo en/of Jeugdwet zijn verstrekt worden ingezet waarvoor ze zijn bedoeld. Ons toezicht is proportioneel en conform de wettelijke kaders.

• •

  Inwoners en professionals kunnen vermoedens van onrechtmatig gebruik in de Wmo en Jeugdwet laagdrempelig melden via een meldpunt, dat bij alle gemeenten en Regionale Backoffice Lekstroom (RBL) op de website is vermeld.

• •

  Wanneer er sprake is van onrechtmatig gebruik sanctioneren wij op maat, conform een afwegingskader (zie par. 3.2). We hebben daarbij oog voor de ingewikkeldheid van de wet- en regelgeving en hanteren de menselijke maat. We maken daarbij onderscheid in verschillende vormen van onrechtmatigheid; niet elke onrechtmatigheid is ‘fraude’ (opzet).

• •

  Een toezichthouder rechtmatigheid functioneert onafhankelijk, ongeacht zijn organisatorische positie. Dat houdt o.a. in dat hij een oordeel vormt op basis van feiten en waarheidsvinding, objectief adviseert en op eigen initiatief onderzoeken kan starten.

• •

  Toezicht en handhaving zijn organisatorisch gescheiden. Toezicht wordt primair uitgevoerd door de toezichthouders. Contractmanagers en medewerkers sociaal teams hebben daarbij een signalerende rol. Handhaving geschiedt onder meer door de contractmanagers van RBL en door de gemeenten (bij bestuursrechtelijke maatregelen).

2.2 Vormen van onrechtmatigheid

Zoals bij de uitgangspunten (par. 2.1) is genoemd is niet elke onrechtmatigheid aan te merken als fraude. In deze paragraaf lichten we de verschillende vormen van onrechtmatigheid toe.

Bij onrechtmatig gebruik in het zorgdomein kan sprake zijn van onbewuste fouten (als gevolg van ‘onwetendheid’ of ‘onkunde’), maar ook van opzettelijke fraude door een inwoner of zorgaanbieder. De basis van onrechtmatigheid is een onjuiste declaratie. Zo’n foute declaratie wordt zorgfraude als aan drie criteria is voldaan:

• •

  regelovertreding;

• •

  een wederrechtelijk voordeel;

• •

  en bewust (opzettelijk) handelen.

Oneigenlijk gebruik of ondoelmatige inzet van middelen door ongepast gebruik (over- of onder-behandeling) zijn eveneens vormen van onrechtmatigheid. Deze vormen kunnen door aanbieders worden begaan (Zorg in Natura), door inwoners (zorggebruikers) of in combinatie met elkaar. In de handreiking “Handhaving en naleving Wmo en Jeugdwet” (VNG Naleving, oktober 2019) staan deze vormen als volgt beschreven.

2.3 Cirkel van naleving

In deze beleidsregel is ervoor gekozen om uitvoering te geven aan rechtmatigheid ten aanzien van Wmo en Jeugdwet middels de cirkel van naleving. Wij sluiten hiermee aan bij de visie van de Vereniging voor Nederlandse Gemeenten (VNG) en Divosa. Het bevat vier visie-elementen, die ieder op hun beurt bijdragen aan het vergroten van de 'nalevingbereidheid' van onze inwoners en gecontracteerde aanbieders. Uitgangspunt is dat alle vier elementen - communicatie, dienstverlening, controle en sancties - voldoende voorkomen en goed op elkaar afgestemd zijn om effectief en efficiënt te kunnen handhaven. Het biedt een mix van preventie en repressie, in balans met elkaar. Een effectief beleid bestaat uit een samenspel van preventieve en repressieve activiteiten. Uit deze cirkel van naleving is goed op te maken dat het bij toezicht niet alleen gaat over het sanctioneren, maar juist over het voorkomen van onrechtmatigheid.

Stap 1 – Communicatie

De eerste stap is gericht op de communicatie. De Lekstroomgemeenten geven hier invulling aan door op een juiste en heldere wijze vroegtijdig voorlichting te geven aan inwoners, PGB-budgethouders en zorgaanbieders met aandacht voor regels en afspraken. Dit is de basis voor naleving van de rechten en plichten die zijn verbonden aan het aanvragen, aanbieden en ontvangen van zorgondersteuning vanuit het sociaal domein. Het doel van het geven van voorlichting is het voorkomen van onbewuste overtredingen van de aanwezige regels.

Medewerkers die gaan over inkoop / contracteren dan wel over het toewijzen van voorzieningen, zijn zich bewust van de belangrijke rol die zij hebben bij de preventie van onrechtmatigheid.

In het proces van inkoop en contracteren krijgt dit vorm middels de inkoopstukken, en dialoog en contract(voorwaarden) met aanbieders.

Bij het proces van toewijzing van een voorziening begint dit op het moment dat een inwoner zich meldt, de aanvraag indient en de gemeente een indicatie stelt. Het intakegesprek is een goed moment om de intenties van de inwoner en/of zijn begeleiders te toetsen. Verder vraagt het bijvoorbeeld ook de bereidheid van de zorgprofessional om onrechtmatig gebruik van voorzieningen bespreekbaar te maken. In het geval van een PGB geldt dat medewerkers moeten toetsen op PGB-vaardigheid, zoals in de Wmo-/jeugdverordening, nadere regels en/of beleidsregels is gesteld. De sociaal professionals van de gemeenten worden hierop getraind om signalen te herkennen.

Verder is ook communicatie over toezicht en handhaving belangrijk. Aan de ene kant omdat deze vorm van communicatie bijdraagt aan het voorkomen van onrechtmatigheid. En aan de andere kant omdat dit belangrijk is voor het creëren en behouden van maatschappelijk draagvlak bij de uitvoering van gemeentelijke wetten en taken. De nalevingsbereidheid wordt bevorderd door duidelijk te maken wat de gemeente van haar inwoners verwacht en wat de inwoners van de gemeente mogen verwachten.

Stap 2 – Dienstverlening

De tweede stap richt zich op het optimaliseren van de dienstverlening. Het helpt daarbij als de regels zo eenvoudig mogelijk zijn.

• •

  We maken gebruik van de landelijke contractstandaarden, zodat voor aanbieders de regels eenduidig zijn.

• •

  Voor het aanvragen van een voorziening op grond van de Wmo en/of de Jeugdwet geldt landelijke en lokale wet- en regelgeving. Lokaal zijn daarbij de Wmo-/jeugdhulpverordening (vaak gecombineerd in één verordening) en de daaronder geldende nadere- en/of beleidsregels van belang. Omdat deze lokaal zijn, zijn deze helaas niet eenduidig binnen de regio Lekstroom.

De Lekstroomgemeenten stellen hoge eisen aan haar dienstverlening. De bereikbaarheid en benaderbaarheid van medewerkers is essentieel voor het borgen van klanttevredenheid. Voor de inwoners, aanbieders en zorgprofessionals is het belangrijk om te weten waar zij terecht kunnen voor vragen en onduidelijkheden.

Stap 3 – Controleren

Het toezicht op de Wmo en de Jeugdwet is ondergebracht bij de Regionale Backoffice Lekstroom (RBL), die op haar beurt onderdeel is van de gemeente Houten. De toezichthouders worden door alle vijf de colleges van B&W van de Lekstroomgemeenten aangewezen als toezichthouder.

De toezichthouders richten zich specifiek op zorgaanbieders en PGB-budgethouders. Met de bevoegdheden van de toezichthouders kan de aanpak van rechtmatigheid worden verbeterd. In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de bevoegdheden van de toezichthouder.

Op basis van een risico-gestuurde aanpak kan onrechtmatigheid vroegtijdig gedetecteerd en afgehandeld worden. De mate van controle is daarbij afhankelijk van de kans op onrechtmatigheid. Deze controle vindt plaats door inzet van signaalonderzoeken, het toepassen van risico indicaties en het analyseren van gedragingen op basis van data.

Als onderdeel van een risico-gestuurde aanpak is het eveneens belangrijk om regelmatig te controleren of de geleverde zorg overeenkomt met de zorg zoals deze eerder is toegekend. De uitvoering van deze controle is niet alleen gericht op het detecteren en het voorkomen van onrechtmatigheden, maar ook om de kwaliteit van de geleverde zorg te bewaken en verder te verbeteren. De toezichthouder kan deze controle uitvoeren als onderdeel van de periodieke herbeoordeling of als steekproef.

Tot slot kan de toezichthouder naar aanleiding van signalen over de rechtmatigheid van de geleverde zorg, een onderzoek instellen. Na ontvangst van het signaal vindt een eerste validatie van het signaal plaats. In het geval het aantal signalen de onderzoekscapaciteit overstijgt, worden de signalen geprioriteerd. Prioriteit wordt bepaald op basis van de volgende criteria:

• •

  Signaal met grote consequenties voor de inwoner (cliënt);

• •

  Meerdere signalen die betrekking hebben op één zorgaanbieder;

• •

  Signalen met een grote financiële impact.

Stap 4 – Handhaving

Het doel van handhaven is om herhaling te voorkomen, het geheel of gedeeltelijk ongedaan maken of beëindigen van een overtreding, het wegnemen of het beperken van de gevolgen van een overtreding en eventuele overtreders te straffen en af te schrikken. Zorgontvangers en zorgaanbieder die zich met opzet niet aan de afspraken houden, worden aangepakt. We doen dit volgens het afwegingskader (hoofdstuk 3).

3.1 Wat is toezicht?

Toezicht betreft alle activiteiten die worden ondernomen om te onderzoeken of wordt voldaan aan (in dit geval) de gestelde rechtmatigheidseisen. De activiteiten zijn gericht op het verzamelen van informatie, het vormen van een oordeel en op basis daarvan besluiten welke interventie wordt ingezet. Het doel van toezicht is het bevorderen van de naleving van de op dat gebied/onderwerp vastgestelde regels.

In de regio Lekstroom wordt het toezicht uitgevoerd door toezichthouders. Deze zijn ondergebracht bij de Regionale Backoffice Lekstroom (RBL). De RBL is op haar beurt, onderdeel van de gemeente Houten. De toezichthouder is onafhankelijk en neemt, naast het onderzoeken van ingekomen signalen, initiatief tot het instellen van onderzoeken op basis van risico-factoren. Uit het onderzoek van de toezichthouder kan voortkomen dat er sprake is van onrechtmatigheid. In dat geval worden maatregelen genomen om de onrechtmatigheid ongedaan te maken dan wel af te straffen.

3.2 Toezicht op rechtmatigheid

Het toezicht op de rechtmatigheid, het voorkomen van oneigenlijk gebruik of misbruik van de Wmo- en jeugdhulpvoorzieningen, is de verantwoordelijkheid van de Lekstroomgemeenten.

Voor de uitvoering van de werkzaamheden van de toezichthouder zijn werkinstructies aanwezig. Op hoofdlijnen ziet het werkproces van de toezichthouder er als volgt uit:

Met deze werkinstructies kan de toezichthouder passend en rechtvaardig optreden bij het doen van een onderzoek. De toezichthouder betrekt tijdens onderzoek en afronding ervan ook juridische expertise. Deze werkinstructies bieden ook een kader op basis waarvan een interne of externe audit kan plaatsvinden.

De toezichthouder informeert de bestuurders als een onderzoek wordt gestart, waarbij gevoeligheden worden verwacht.

De toezichthouder geeft op basis van zijn onderzoek advies aan de Regionale Backoffice Lekstroom (RBL) en/of de gemeente voor de te nemen maatregelen. Handhavingsmaatregelen worden niet uitgevoerd door de toezichthouder, maar door:

• •

  Bij zorg in natura (gecontracteerde zorgaanbieders) door de Regionale Backoffice Lekstroom (RBL) (in ondermandaat en volmacht van college en burgemeester van Houten, die door de colleges en burgemeesters van de overige Lekstroomgemeenten is gemandateerd en gevolmachtigd).

• •

  Bij Persoonsgebonden budget (PGB): door de individuele gemeenten zelf. Dit kan bijvoorbeeld door een jurist van de gemeente of de medewerker die de beschikking heeft opgesteld zijn. Zij doen dit in mandaat van het college van de eigen gemeente.

De maatregelen zijn primair gericht op het geheel of gedeeltelijk ongedaan maken van de onrechtmatigheid. Een maatregel kan vergaand zijn, met als doel herhaling te voorkomen, of eventuele overtreders te straffen en af te schrikken. Zorgontvangers en zorgaanbieder die zich met opzet niet aan de afspraken houden, worden aangepakt.

4.1 Handhavingsmaatregelen

Wanneer wordt geconstateerd dat niet rechtmatig is gehandeld zijn er verschillende mogelijkheden voor de gemeente(n) om handhavend op te treden:

Bestuursrechtelijk

Bestuursrechtelijke maatregelen zijn gericht op een individuele beschikking (indicatiestelling), waarin een inwoner een voorziening op grond van de Wmo of Jeugdwet toegewezen heeft gekregen. Deze bestuursrechtelijke maatregelen zijn:

• •

  Herzien of intrekken van het besluit tot verstrekken van een voorziening. Dit kan in het geval van Wmo bij zowel persoonsgebonden budget (PGB) als bij zorg in natura het geval zijn, bij Jeugdwet alleen bij PGB (artikel 2.3.10 Wmo 2015, artikel 8.1.4 lid 1 Jeugdwet). Voorbeelden van herziening zijn het stopzetten van de verstrekking of verdere weigering van keuzevrijheid voor een PGB. In dat laatste geval kan wel recht bestaan op een voorziening in de vorm van Zorg in Natura.

• •

  Terugvordering (geheel of gedeeltelijk) van de geldwaarde van de voorziening in de vorm van het persoonsgebonden budget (artikel 2.4.1 Wmo 2015, artikel 8.1.4 lid 3 Jeugdwet) bij inwoner en/of zorgverlener (op grond van het derdenbeding4). N.B. In geval van zorg in natura valt terugvordering onder de civielrechtelijke maatregelen.

Zowel de Wmo als de Jeugdwet geven geen vereiste juridische grondslag voor het opleggen van een bestuurlijke boete. Ook voor het opleggen van een last onder bestuursdwang (en daarmee last onder dwangsom) geeft de Wmo geen bevoegdheid aan het college.

Uitgangspunt is dat het advies van de toezichthouder door de gemeente wordt uitgevoerd.

Strafrechtelijk

Bij een strafrechtelijke aanpak wordt ingezet op het opsporen en bestraffen van de dader voor het plegen van strafbare feiten. Hierover beslist niet de toezichthouder, maar het Openbaar Ministerie. Het doen van aangifte is één van de maatregelen die de gemeente kan nemen. Wanneer de toezichthouder tijdens het onderzoek vermoedens van strafbare feiten signaleert of constateert, kan de toezichthouder adviseren aangifte te doen. De gemeente kan aangifte doen via de Nederlandse Arbeidsinspectie en een melding bij de Nederlandse Zorgautoriteit.

Bij het advies van de toezichthouder houdt deze rekening met:

• •

  Omvang onrechtmatigheid;

• •

  Omvang organisatie;

• •

  Bereidheid tot meewerken aanbieder/inwoner aan herstelmaatregelen;

• •

  De kans dat het Openbaar Ministerie de aangifte oppakt (w.o. de vereisten aan het bewijs en omvang in relatie tot beschikbare capaciteit bij opsporingsdiensten en het Openbaar Ministerie).

Het doen van aangifte is en blijft een gemeentelijke bevoegdheid. De Lekstroomgemeenten streven naar bestuurlijke consensus op dit punt.

Het is mogelijk dat een bestuursrechtelijk en strafrechtelijk traject naast elkaar lopen.

Civielrechtelijk

De Lekstroomgemeenten hebben als inkoper contractuele afspraken gemaakt met zorgaanbieders voor Zorg in Natura. Hierdoor is met deze zorgaanbieders sprake van een civielrechtelijke verhouding. Vanuit dat perspectief kunnen civielrechtelijke maatregelen worden genomen. Tenzij de Wmo en/of Jeugdwet daarmee op een onaanvaardbare wijze wordt doorkruist. Hiervan is geen sprake indien sprake is van een frauderende zorgaanbieder.

Op basis van het advies van de toezichthouder kunnen de volgende maatregelen genomen worden:

• •

  Facturatie-/betaalstop of een verbod op uitbreiding van de overeenkomst met de zorgaanbieder;

• •

  Cliëntenstop (er worden geen nieuwe cliënten meer verwezen naar de aanbieder);

• •

  Beëindiging van de overeenkomst met zorgaanbieder;

• •

  Terugvorderen van geld dat ten onrechte is verstrekt.

Voor de Lekstroomgemeenten is de Regionale Backoffice Lekstroom (RBL) de uitvoerder van deze maatregelen. Het college en de burgemeester van Houten is hiervoor door de andere vier colleges en burgemeesters van de Lekstroomgemeenten gemandateerd en gevolmachtigd. Gemeente Houten heeft middels onder-mandaat en -volmacht deze bevoegd gegeven aan de teammanager van de Regionale Backoffice Lekstroom (RBL). Voordat tot deze maatregelen wordt besloten kan het advies ook andere maatregelen inhouden, afhankelijk van de situatie. Voorbeelden zijn: het laten verbeteren van de administratie en die te monitoren of het verbieden van het nog langer inzetten van (ongekwalificeerd) personeel.

4.2 Afwegingskader straf- en civielrechtelijke maatregelen: handhavingsmatrix

Het nemen van maatregelen is maatwerk. Afhankelijk van de ernst van de situatie en de kans op herhaling kan gekozen worden voor een bepaald type maatregel. Als onderdeel van de afweging wordt de mate van verwijtbaarheid van de zorgontvanger en/of zorgaanbieder getoetst. Op deze wijze wordt zoveel mogelijk onderscheid gemaakt tussen het maken van onbedoelde fouten en het bewust plegen van fraude. Om te garanderen dat de menselijke maat wordt gehanteerd bij het handhaven wordt de proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregel meegenomen in de besluitvorming.

In alle gevallen wordt teruggevorderd, als onrechtmatigheid door toezichthouder is aangetoond en er een berekening van het onrechtmatig gefactureerde bedrag is gemaakt. Daarnaast geeft de toezichthouder advies aan de gemeente en het contractmanagement van Regionale Backoffice Lekstroom (RBL) op basis van het hierna beschreven afwegingskader, met als doel zo objectief mogelijk te komen tot een maatregel(mix). Het afwegingskader gaat alleen in op Zorg in Natura (gecontracteerde aanbieders). De toezichthouder zal in het geval van PGB een individueel advies aan de betreffende gemeente geven met de (mix van) bestuursrechtelijke en strafrechtelijke maatregelen zoals genoemd in paragraaf 4.1.

Afwegingskader

De toezichthouder weegt af op twee dimensies, te weten:

• A.

  De ernst van de gevolgen in 4 gradaties (vrijwel nihil, beperkt, van belang, aanzienlijk). De toezichthouder weegt dit op basis van:

  • •

    Impact op de (niet) geleverde zorg aan de inwoners. Dit betreft een afweging op kwantiteit (minder uren geleverd dan geïndiceerd) en kwaliteit van de geleverde zorg (bv. door niet gekwalificeerde medewerkers voor dat type zorg). Als de veiligheid van een inwoner (cliënt) en/of personeel in het geding is door de aangetroffen onrechtmatigheid, is de impact minimaal ‘van belang’.

  • •

    De omvang van de groep mensen waarop het risico van toepassing is of kan zijn. De toezichthouder weegt dit aan de hand van het aantal inwoners die de betreffende hulp (productcategorie) ontvangen en de mogelijke effecten van de onrechtmatigheid op inwoners bij dezelfde aanbieder vanuit Lekstroom die andere hulp ontvangen. In geval van een PGB is de omvang altijd ‘vrijwel nihil’, tenzij sprake is van een specifiek bureau dat van meerdere inwoners het PGB beheert.

• B.

  Het gedrag van de overtreder, naar type onrechtmatigheid (zie ook paragraaf 2.2; onbedoelde fouten, oneigenlijk gebruik, ondoelmatig en ongepast gebruik, (opzettelijke) fraude). In de afweging spelen mee:

  • •

    Kwaliteitsborging van de hulpverlening binnen de organisatie (slecht, matig, goed). Dit kan blijken uit kwaliteitstoezicht, klachten van inwoners, cliënttevredenheid.

  • •

    De houding van de zorgaanbieder (daarbij kan gewogen worden op niet-weten, niet-kunnen, niet-willen, opzet). Daarin speelt bijvoorbeeld mee de bereidheid tot herstel en teruggave. Dit speelt geen rol als duidelijk sprake is van fraude (opzet).

Handhavingsmatrix

Bij de afweging welk type maatregel wordt geadviseerd, hanteert de toezichthouder als richtlijn onderstaande opgestelde matrix.

Terugvorderen staat niet bij de maatregelen benoemd. Wanneer onterechte facturen gedeclareerd zijn, wordt altijd teruggevorderd.

Indien sprake is van herhaalde overtredingen (recidive) bij de desbetreffende aanbieder verschuift de zwaarte van de afweging diagonaal een vakje omhoog (bv. van B2 naar C3).

Op basis hiervan stelt de toezichthouder een advies op. Voorafgaand is door de toezichthouder juridische expertise betrokken. De toezichthouder stemt het advies vervolgens af met de teammanager van de Regionale Backoffice Lekstroom (RBL) en de beleidsmedewerker van de gemeente waarvan het aantal inwoners (cliënten) bij deze aanbieder het grootst is. Zij bepalen in welke categorie van de matrix het advies valt, waarbij de onafhankelijkheid van de toezichthouder (bij afwijkende meningen) leidend is voor zijn definitieve advies. De Regionale Backoffice Lekstroom (niet zijnde de toezichthouder) voert vervolgens de civielrechtelijke maatregelen uit, met als uitgangspunt dat het definitieve advies van de toezichthouder wordt gevolgd, tenzij er zwaarwegende bezwaren zijn. Het Ambtelijke overleg Jeugd of Wmo (afhankelijk van type aanbieder) wordt geïnformeerd over het definitieve advies en de uitvoering van maatregelen.

5.1 Monitoring

We monitoren op de volgende indicatoren en doelen:

• •

  Aantal gegeven bewustwordingstrainingen door de toezichthouder.

• •

  Aantal ingekomen signalen/meldingen.

• •

  Jaarlijks overzicht van aantal vooronderzoeken.

• •

  Aantal materiële controles i.h.k.v. de Jeugdwet.

• •

  Aantal onderzoeken.

• •

  Overzicht van aangetroffen onrechtmatigheden en hun classificatie daarvan in de matrix.

• •

  Overzicht van uitgevoerde handhavingsmaatregelen, waaronder hoogte van zacht en hard rendement5.

• •

  Kostenneutraliteit van de toezichthouders, gemeten naar hard en zacht rendement.

RBL brengt hierover jaarlijks verslag uit aan het Bestuurlijk Platform Sociaal Domein Lekstroom. Om een overzicht te maken van uitgevoerde handhavingsmaatregelen vraagt RBL dit voor de bestuursrechtelijke maatregelen, voor zover deze zijn geadviseerd, op bij de individuele gemeenten.

5.2 Evaluatie

Deze beleidsregel geldt voor de looptijd van de Samenwerkingsovereenkomst en dienstverleningsovereenkomst (10 jaar). Er is samenhang met de Samenwerkingsovereenkomst en de Dienstverleningsovereenkomst Regionale aanpak toezicht rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet gemeenten Houten, IJsselstein, Lopik, Nieuwegein en Vijfheerenlanden. Hierin is vermeld dat iedere twee jaar de uitvoering van deze overeenkomst wordt geëvalueerd. In dat kader zal er ook bij worden stilgestaan of deze beleidsregel bijstelling behoeft.