Afwegingskader Toezicht en handhaving Wmo/Jeugdwet

Om de belangen van kwetsbare inwoners te waarborgen, is het van essentieel belang om adequaat in te zetten op fraudepreventie en handhaving. Waar kwaliteitstoezicht bijdraagt aan het verzekeren van goede en op maat gemaakte ondersteuning, richt rechtmatigheidstoezicht zich op het waarborgen dat financiële middelen voor ondersteuning op de juiste plek terechtkomen en worden besteed aan het beoogde doel.

De visie van de gemeente Zeist is dat preventie voorgaat op repressie; voorkomen is beter dan genezen. Om dit te bereiken heeft Zeist als uitgangspunt dat het toezicht op de rechtmatigheid eraan bijdraagt dat:

• -

  Kwetsbare inwoners de zorg krijgen die noodzakelijk is;

• -

  Financiële middelen voor zorg zorgvuldig en doelmatig besteed worden;

• -

  Betaalbaarheid en solidariteit van de sociale voorzieningen behouden blijven;

• -

  Er binding ontstaat met betrokken en betrouwbare zorgaanbieders;

• -

  De dienstverlening aan onze inwoners verbetert.

Voorop staat dat de meeste cliënten en aanbieders de beste intenties hebben en het vaak ook goed doen. Toezicht en handhaving is gericht op verbetering, daarnaast draagt het bij aan een doelmatige en rechtmatige besteding van zorggelden. Toezicht en handhaving is één van de middelen die wij inzetten om te voorkomen dat budgetten voor jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning onnodig worden belast door onrechtmatig gebruik. Ook willen wij kwetsbare cliënten beschermen tegen zorgaanbieders die onvoldoende ondersteuning leveren, misbruik maken van cliënten en/of frauderen met gemeenschapsgeld.

Elke zorgaanbieder zal het als zijn basisverantwoordelijkheid zien om verantwoorde voorzieningen aan te bieden. Een zorgaanbieder maakt niet met opzet fouten. Dat is het uitgangspunt, tot het tegendeel bewezen is.

Vanuit dit uitgangspunt zal de toezichthouder rechtmatigheid zich bij de uitoefening van zijn taak telkens afvragen of hij te maken heeft met:

• -

  Onmacht versus onwil

• -

  Fouten versus fraude

Als een gebrekkige naleving van regels voortkomt uit onwil, is een geheel andere aanpak nodig dan wanneer men te maken heeft met onmacht of onwetendheid. Wie zich niet aan de regels wil houden, moet doordrongen worden van de noodzaak dit wél te doen. Bijvoorbeeld met extra informatie over de eventueel negatieve gevolgen of sancties. Wie echter in de basis van goede wil is, maar het toch niet voor elkaar krijgt om te doen wat nodig is, heeft vooral hulp nodig. Eerst moet namelijk duidelijk worden waarom het steeds niet lukt, voordat het gedrag kan veranderen. Het maakt dus uit hoe men de situatie interpreteert.

Een toezichthouder die op dit punt de verkeerde conclusie trekt, loopt het risico ook de verkeerde maatregelen te adviseren. Die zullen dus niet zoveel effect hebben en zijn voor iedereen frustrerend of zelfs contraproductief2 .

Toezichthouden op naleving van wet- en regelgeving vindt plaats in diverse domeinen. Vanuit het Rijk is er een algemene visie op toezicht3 waaruit 6 principes van goed toezicht zijn vastgesteld die de gemeente Zeist ook nastreeft. Met toepassing van deze zes principes wordt het perspectief van de samenleving centraal gesteld; maatwerk in toezicht is belangrijk.

Deze zes principes zijn:

Een toezichthouder rechtmatigheid is in zijn toezicht onafhankelijk. Hij vormt een oordeel op basis van feiten en waarheidsvinding. Hierbij wordt speciale aandacht gevraagd voor de regionale samenwerking van de toezichthouders rechtmatigheid in de Regio ZOU. Het kwaliteitstoezicht op de Wmo is reeds regionaal belegd bij de GGD regio Utrecht (GGDrU). Uitgaande van het feit dat de risico’s zich voornamelijk voordoen bij de zorgaanbieders en deze zorgaanbieders vaak regionaal of zelfs bovenregionaal werkzaam zijn, is afstemming, overleg, besluitvorming over wel of geen rechtmatigheidsonderzoek te starten en samenwerking in regionaal verband (meer dan) gewenst.

Momenteel werken de toezichthouders rechtmatigheid van de gemeente Zeist voornamelijk signaal gestuurd en dus repressief.

Figuur 2: Proces toezicht rechtmatigheid Wmo/Jeugd

De wens van de gemeente Zeist is om toe groeien naar meer preventief toezicht volgens de zes principes van goed toezicht. Bij preventief toezicht is het uitgangspunt ‘waar zijn de risico’s het grootst?’ en op basis daarvan kunnen activiteiten gepland worden zoals onder meer steekproeven en thema gestuurd toezicht.

Er is een onderscheid tussen algemene bevoegdheden op grond van de Wmo of Jeugdwet en toezichthoudende bevoegdheden op grond van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).

Op grond artikel 6.1 lid 1 van de Wmo is het verplicht een toezichthouder als bedoeld in artikel 5:11 van de Awb aan te wijzen. Op grond van artikel 6.1 lid 2 van de Wmo is de toezichthouder bevoegd tot inzage van cliëntendossiers.

De wettelijke grondslag voor het aanwijzen van een toezichthouder binnen de Jeugdwet is te vinden in artikel 2.9 van de Jeugdwet. Hierin wordt de gemeente opgedragen om in de verordening regels te stellen voor het bestrijden van het ten onrechte ontvangen van een maatwerkvoorziening of een persoonsgebonden budget, maar ook van misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet. In artikel 6b.7 van de Regeling Jeugdwet worden de voorwaarden bij een fraudeonderzoek beschreven.

Op grond van de artikelen 5:15 tot en met 5:19 van de Awb heeft een toezichthouder extra bevoegdheden4 die cruciaal zijn om een gedegen onderzoek uit te kunnen voeren.

Uit diverse onderzoeken van Zorgverzekeraars Nederland (ZN)5 , de Erasmusuniversiteit Rotterdam6 en de landelijke ervaringen (VNG) bij gemeenten, bevestigen keer op keer dat de rechtmatigheidsrisico’s zich voornamelijk voordoen bij de zorgaanbieders. Dit betekent dat het toezicht en de handhaving (meer) gericht moet zijn op zorgaanbieders in plaats van op individuele cliënten, zowel binnen de aanbiedingsvorm Pgb als Zorg in Natura. Kijkend naar de verschillende voorzieningen blijken de grootste frauderisico’s zich voor te doen binnen de onderstaande voorzieningen7 :

• -

  Begeleiding, individueel (Wmo en Jeugdwet)

• -

  Begeleiding groep/dagbesteding (Wmo en Jeugdwet)

• -

  Begeleid/beschermd wonen (Wmo en Jeugdwet)

• -

  Huishoudelijke ondersteuning (Wmo)

Kijkend naar de verschillende financieringsvormen zoals Zorg in Natura, Pgb én subsidies ligt er een risico in de versplintering van beschikbare informatie binnen de gemeente over de verschillende zorgaanbieders.

6.1 Risico’s bij ZIN

Enkele voorbeelden:

6.2 Extra risico bij Pgb

Bij Pgb is er nog een extra risico dat ligt in het beheer van het Pgb. Denk hierbij aan een vertegenwoordiger van een cliënt die niet optreedt in het belang van de cliënt door geen zicht te hebben op de waarheidsgetrouwheid van de declaraties of, ernstiger nog, onder één hoedje speelt met een frauderende zorgaanbieder. Vaak gebeurt dit buiten het zicht van de kwetsbare cliënt om. Denk hierbij aan:

• -

  Cliënten vooraf lege declaraties laten ondertekenen

• -

  Vervalsen handtekening cliënt

• -

  Misbruik DigiD

• -

  Cliënt steeds afhankelijke maken in plaats van zelfredzaam

Het prioriteren van onderzoeken is deels afhankelijk van een preventief of repressief uitgangspunt. Preventief toezicht is programmeerbaar. Bij repressief toezicht is het startpunt meestal een intern of extern signaal en daarmee weinig programmeerbaar.

Figuur 3: Programmeerbaarheid

7.1 Preventief toezicht

Doel van preventief toezicht is om vroegtijdig eventuele knelpunten of gebreken op het gebied van de rechtmatigheid in de ondersteuning of zorg bloot te leggen waarbij maatschappelijk gezien cliënten het meeste risico kunnen lopen. Dit toezicht vindt daarom plaats op basis van vooraf vastgestelde risico’s. Dit betekent dat er voorafgaand aan elk nieuw jaar een programmering gemaakt moet worden van zorgaanbieders die bezocht worden om de rechtmatigheid van de ondersteuning of zorg te toetsen. Deze zorgaanbieders worden geselecteerd op basis van een risicoanalyse waaraan verschillende (combinatie van) criteria ten grondslag liggen en of andere zaken die mogelijke risico’s blootstellen en aanleiding geven tot toezicht.

Interne afstemming

Ter voorkoming van onrechtmatigheden en fraude is een goede informatiepositie en draagvlak belangrijk. Essentieel is bevordering van de fraudealertheid van alle stakeholders binnen de gemeente Zeist en duidelijke werkinstructies, processen en documenten. De toezichthouder speelt hierin een belangrijke (adviserende) rol. Hij kan overleggen bijwonen, presentaties geven, verbetervoorstellen doen en dienen als vraagbaak.

Regionale afstemming

Omdat zowel de inkoop van Wmo- en Jeugdzorg regionaal is belegd bij het Team Inkoop- en Contractmanagement (ICM) en het kwaliteitstoezicht op de Wmo regionaal is belegd bij de GGDrU, biedt dit een kans om ook voor het rechtmatigheidstoezicht hierbij aansluiting te vinden. Het biedt schaalvoordeel wanneer het preventief rechtmatigheidstoezicht zoveel mogelijk regionaal afgestemd en uitgevoerd wordt in nauwe samenwerking met ICM en GGDrU.

In 2021 heeft de GGDrU selectiecriteria opgesteld voor risico gestuurd toezicht8 :

Kwaliteit en rechtmatigheid kunnen niet los van elkaar gezien worden. Het is dan ook voor de hand liggend aan te sluiten bij de selectiecriteria van de GGDrU. In essentie dragen zowel toezicht op kwaliteit als toezicht op rechtmatigheid bij aan het waarborgen van de doelmatigheid, effectiviteit en rechtmatigheid van de geboden zorg, terwijl ze tegelijkertijd de rechten en behoeften van de cliënten beschermen.

Op basis van de selectiecriteria van de GGDrU en de bevindingen van diverse onderzoeken over frauderisico’s ligt de prioriteit voor het rechtmatigheidstoezicht in de gemeente Zeist bij:

• 1.

  Begeleiding, individueel (Wmo en Jeugdwet)

• 2.

  Begeleiding groep/dagbesteding (Wmo en Jeugdwet)

• 3.

  Begeleid of beschermd wonen (Wmo en Jeugdwet)

• 4.

  Huishoudelijke ondersteuning (Wmo)

7.2 Repressief toezicht

Repressief toezicht houdt in dat de toezichthouder in actie komt op het moment dat er een signaal ontvangen wordt. Deze signalen zijn afkomstig van zowel inwoners als ketenpartners, denk hierbij aan signalen van toezichthouders kwaliteit van de GGDrU en IGJ, maar ook van contractmanagers, inkoopbureau en consulenten van het Sociaal Team (Wmo) en Centrum voor Jeugd en Gezin. Het verkrijgen van deze signalen is niet programmeerbaar, zelfs niet bij benadering.

Dit is afhankelijk van vele omstandigheden, zoals:

• -

  Herkenbaarheid: Kent men de lokale toezichthouder rechtmatigheid?

• -

  Kennis: Is de eigen organisatie voldoende fraudebewust?

• -

  Toegankelijkheid: Is er een meldpunt waar men de melding kan doen, digitaal, telefonisch, schriftelijk? Kan de toezichthouder zelfstandig toegang verkrijgen tot het portaal van de SVB?

Na ontvangst van een signaal is stap één het registreren van een melding. Vervolgens zal door middel van een vooronderzoek vastgesteld worden in hoeverre het onderzoekswaardig is en tenslotte dient er geprioriteerd te worden. Hierbij is het van belang om vast te stellen op basis van welke criteria geprioriteerd wordt. Onderstaand afwegingsmodel (dat naadloos aansluit bij de interventieladder9 ) zal daar een handvat voor bieden:

Figuur 4: Afwegingsmodel

Na afronding van het vooronderzoek bepaalt de toezichthouder, op basis van de op dat moment beschikbare informatie, in welk segment van het afwegingsmodel de bevindingen gepositioneerd worden door:

• 1.

  Het beoordelen van de gevolgen van de bevinding voor de cliënt, de zorgaanbieder;

• 2.

  Het beoordelen van de gevolgen van de bevinding voor de eigen uitvoeringsorganisatie en de eventuele politieke opdrachtgever;

• 3.

  Het typeren van de overtreder.

Bij de typering van de overtreder kijkt de toezichthouder dus verder dan de bevindingen op zich en neemt diens gedrag en toezicht- en handhavingsverleden (ook vanuit het kwaliteitstoezicht) mee in die beschouwing. Als men (nog) niet in staat is om tot een typering te komen is, met vertrouwen als uitgangspunt, typering A (goedwillend) het vertrekpunt.

Prioriteren op basis van een vooronderzoek is vanzelfsprekend niet waterdicht; mogelijk is nog niet alle relevante informatie beschikbaar. Na verloop van tijd kan, door gewijzigde omstandigheden, de prioriteit stijgen of dalen. Het is dan ook noodzakelijk de prioritering van de werkvoorraad periodiek up-to-date te brengen.

Bij repressief toezicht is de programmeerbaarheid minimaal waardoor de prioritering afhankelijk is van meerdere factoren. Wanneer de veiligheid van cliënten in het geding is zal er uiteraard meteen actie ondernomen moeten worden. Aanvullend op het beschreven afwegingsmodel kunnen de volgende criteria meegenomen worden in de prioritering:

Doel van de handhaving is het bevorderen van het nalevingsgedrag van aanbieders om zo risico’s te verminderen en de doel- en rechtmatigheid van de zorg te verbeteren. Om dit doel te bereiken staan de gemeente verschillende instrumenten ter beschikking. We onderscheiden hierbij bestuursrechtelijke en civielrechtelijke maatregelen. Bij een subsidierelatie gaat het om een bestuursrechtelijke relatie. Wanneer gemeente en aanbieder een overeenkomst (een contract) zijn aangegaan dan gaat het om een civielrechtelijke relatie. In beide situaties dienen de aanbieders zich te houden aan de eisen in de Wmo en Jeugdwet, in de Verordening Sociaal Domein Zeist 2020 en in afgegeven beschikkingen dan wel in de zorgovereenkomsten en budgetplannen overeengekomen eisen.

In 2021 heeft de GGDrU een ‘Regionaal kader handhaving op kwaliteit bij professionele Wmo-dienstverlening’ 10 opgesteld. Hierin worden verschillende handhavingsmogelijkheden uiteengezet, weergegeven in onderstaand figuur:

Figuur 5: Piramide handhavingsmaatregelen (GGDrU)

Wanneer de GGDrU of een toezichthouder rechtmatigheid constateert dat niet aan de kwaliteitseisen voldaan wordt en/of er sprake is van onrechtmatigheden, dan treft Zeist gepaste maatregelen. In de handhavingspiramide van de GGDrU zijn de verschillende handhavingsinterventies opgenomen die kunnen worden ingezet. De handhavingspiramide is niet bedoeld als statisch stappenplan, per casus moet bekeken worden welke interventie(s) op korte en langere termijn het meest effectief is/zijn. Dit afwegingskader geldt hierbij als basis.

Dit afwegingskader voor rechtmatigheidstoezicht gaat uit van het principe ‘zo licht mogelijk starten met interveniëren, gericht op herstel en het vervolgens snel inzetten van zwaardere interventies als naleving uitblijft’. De toezichthouder gebruikt bij zijn advisering de interventieladder als basis.

Figuur 6: Interventieladder op basis van het afwegingsmodel

Zoals reeds beschreven in hoofdstuk 8 sluit de prioritering van een onderzoek naadloos aan bij de interventieladder 11 . In afwachting van het starten van een onderzoek en gedurende het onderzoek kan door gewijzigde omstandigheden de prioriteit groter of kleiner worden. Zodra het onderzoek van de toezichthouder is afgerond zijn alle feiten bekend op basis waarvan beoordeeld moet worden welke handhavingsmaatregelen getroffen moeten worden.

De toezichthouder beoordeelt of er sprake is van verzachtende of verzwarende omstandigheden. Bij verzachtende omstandigheden wordt de in het afwegingsmodel gepositioneerde bevinding indien mogelijk één segment naar links en vervolgens één segment naar onder verplaatst. Een verzachtende omstandigheid kan bijvoorbeeld zijn dat de gemeente zelf steken heeft laten vallen door het maken van onduidelijke afspraken.

Bij één of meerdere verzwarende omstandigheden, waaronder bijvoorbeeld recidive, is de verplaatsing één segment naar rechts en vervolgens één segment naar boven.

De volgende verzwarende omstandigheden kunnen daarbij worden afgewogen:

• -

  Verkregen financieel voordeel:

  Men heeft door het handelen financieel voordeel behaald of het financieel voordeel halen was het doel (zorg of ondersteuning is niet of maar deels geleverd, maar wel volledig gedeclareerd);

• -

  Status van de overtreder:

  De overtreder is een regionaal of landelijk maatschappelijk aansprekende of bekende (rechts-)persoon of een toonaangevend brancheonderdeel;

• -

  Een financiële sanctie heeft vermoedelijk geen effect:

  Een bestuurlijke boete, terug- of invordering kan waarschijnlijk niet opgelegd of niet geïnd worden;

• -

  Combinatie met andere relevante delicten:

  Er zijn door de overtreder andere handelingen gepleegd ter verhulling van de feiten, zoals bijv. valsheid in geschrifte e.d.

• -

  Medewerking van deskundige derden:

  De overtreder is bij zijn handelen ondersteund door deskundige derden. Dit kunnen personen of entiteiten zijn met specifieke kennis, vaardigheden of expertise op een bepaald gebied.

Tenslotte adviseert de toezichthouder over te treffen maatregelen. De te treffen maatregelen zijn afhankelijk van het segment in de interventieladder.

Bij segmenten A1, A2 en B1:

• -

  Voorlichten (door consulent/contractmanager)

• -

  Duidelijke en volledige informatie verstrekken aan cliënt (door consulent) of aanbieder (door contractmanager). ‘Informatief gesprek’.

Bij segmenten A3, B2:

• -

  Voorlichten

  Duidelijke en volledige informatie verstrekken en nadrukkelijk wijzen op rechten en plichten. ‘Stevig gesprek’ met cliënt (door consulent) of aanbieder (door contractmanager)

• -

  Herindiceren (bestuursrecht)

• -

  Beëindigen recht op Pgb, omzetting naar ZIN (bestuursrecht)

Bij segmenten A3; B3; C1 en D2:

• -

  Beëindigen recht op voorziening (bestuursrecht)

• -

  Intrekken of herzien recht op voorziening (bestuursrecht)

• -

  Terugvorderen (bestuursrecht of civiel recht)

• -

  Cliëntenstop (civiel recht)

• -

  Ingebrekestelling (civiel recht)

• -

  Bestuursdwang (bestuursrecht)

• -

  Last onder dwangsom (bestuursrecht)

• -

  Opschorting overeenkomst met aanbieder (civiel recht)

• -

  Ontbinding overeenkomst met aanbieder (civiel recht)

• -

  Uitsluiten als aanbieder waar met Pgb niet mag worden besteed bij deze zorgaanbieder.

• -

  Terugvorderen (bestuursrecht of civiel recht)

• -

  Openbaarmaking toezichtrapport (Wet open overheid) 12

Bij segmenten C4 en D4:

• -

  Strafrecht (aanvullend op Bestuurs- en Civiel recht), aangifte doen