Handhavingsbeleid Lekstroomgemeenten aanpak beheersing zorgfraude 2022-2023

Het is belangrijk om zorgvuldig met persoonsgegevens om te gaan. Het recht op privacy geeft uitdrukking aan het belang van mensen om niet te worden blootgesteld aan de ongewenste aandacht van de overheid dan wel van andere mensen, en de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van mensen. In de context van het publieke domein speelt de vraag in welke gevallen de toezichthouder gegevens mag verwerken met interne personen en externe instanties of partijen.

1.1 Privacy

De toezichthouder deelt informatie met andere instanties of partijen. Ook zal de toezichthouder regelmatig gegevens opvragen bij andere instanties of partijen. Toezichthouders houden zich bij de uitvoering van hun werkzaamheden aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (hierna AVG). Naast de AVG, gelden rond gegevensuitwisseling tussen de gemeente en andere instanties specifieke bepalingen zoals opgenomen in de Wmo 2015 en Jeugdwet. Bij een strafrechtelijk onderzoek gelden de Wetboeken van Strafrecht en Strafvordering. Deze regels staan los van de Wmo 2015 en de Jeugdwet. De AVG is niet van toepassing op de verwerking van persoonsgegevens ten behoeve van de politietaak door de Nationale politie, Koninklijke Marechaussee, bijzondere opsporingsdiensten, buitengewoon opsporingsambtenaren en Openbaar Ministerie. De verwerking van persoonsgegevens door een buitengewoon opsporingsambtenaar van een gemeente valt onder de Wet politiegegevens.

Het is verder noodzakelijk dat toezichthouders zich bewust zijn van de wijze waarop hun rechten en plichten zich verhouden tot de geldende privacy kaders. Voor de verwerking van persoonsgegevens door samenwerkingsverbanden moet worden voldaan aan de vereisten van noodzakelijkheid, proportionaliteit, subsidiariteit en voorzienbaarheid. Het verstrekken van persoonsgegevens is volgens artikel 6 van de AVG niet uitgesloten.

1.2 Samenwerking

Indien bij een gemeente vermoedens van onrechtmatigheid bestaan, worden deze gedeeld met de toezichthouders. Dit delen kan alleen wanneer hetgeen dat geconstateerd wordt betrekking heeft op de veiligheid, de doelmatigheid van de ondersteuning, de doeltreffendheid of clientgerichtheid van de ondersteuning of wanneer er getwijfeld wordt aan de rechtmatigheid van het besluit of de uitvoering van het besluit.

Daarnaast wordt direct en indirect samengewerkt met externe partijen buiten de gemeentelijke organisatie. Voorbeelden hiervan zijn de Sociale Verzekeringsbank, de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten, de Belastingdienst, het Openbaar Ministerie, de politie, werkgevers, maar ook met de andere Lekstroomgemeenten. Elke partij heeft hierbij op grond van wet- en regelgeving zijn eigen bevoegdheden. Via het Informatie Knooppunt Zorgfraude worden meldingen op het gebied van onrechtmatigheid verrijkt door partijen als de Nederlandse Zorgautoriteit, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Directie Opsporing van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (hierna Inspectie SWZ), en de Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst.

In bijlage 1 is de wettelijke grondslag voor het uitwisselen van gegevens voor de Wmo 2015, de Jeugdwet en bij een strafrechtelijke traject opgenomen.

1.3 Bevoegdheden en verplichtingen toezichthouder

Op basis van artikel 5:20 Awb is iedereen verplicht aan een toezichthouder binnen de door hem gestelde termijn alle medewerking te verlenen die deze redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden.

In de Wmo 2015 staat beschreven dat de toezichthouder bevoegd is om een dossier in te zien voor zover dat voor de taakuitvoering noodzakelijk is. Specifiek gaat het hierbij om dossiers die met betrekking tot inwoners worden opgesteld door bijvoorbeeld zorgaanbieders, wijkteams en indicatiestellers. De toezichthouder werkt onder de verantwoordelijkheid van het college van burgemeester en wethouders. Het college van burgemeester en wethouders is bevoegd gegevens te verstrekken.

In vergelijking met de Wmo 2015 kent de Jeugdwet kent minder specifieke regels over gegevensverwerking. Daarom is de AVG van toepassing. In het kader van fraudepreventie- en bestrijding kunnen bijzondere persoonsgegevens zoals iemands gezondheid worden uitgewisseld. Gelijk aan de Wmo 2015 mogen niet meer persoonsgegevens worden verwerkt dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheid van het te onderzoeken geval noodzakelijk is.

Naast het recht op privacy dient ook het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel gewaarborgd te zijn. Het proportionaliteitsbeginsel betekent dat wanneer het doel via een minder ingrijpende manier bereikt kan worden, dit op die manier moet gebeuren. Dit betekent ook dat persoonsgegevens niet langer bewaard worden dan noodzakelijk. Het subsidiariteitsbeginsel houdt in dat de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van belanghebbende in redelijke verhouding moet staan tot het doel. Zijn de gegevens wel noodzakelijk voor het onderzoek en kunnen ze niet op een andere manier verkregen worden. Verder mag niet meer informatie gevraagd worden dan noodzakelijk.

De toezichthouder heeft een geheimhoudingsplicht voor de cliëntgegevens die voor de beroepskracht onder het beroepsgeheim vallen. Deze geheimhoudingsplicht geldt tegenover iedereen. Als het documenten betreft, gaat deze plicht boven de Wet openbaarheid van bestuur. Deze geheimhoudingsplicht is ook belangrijk voor het verstrekken van gegevens door de betrokken zorgaanbieder en beroepskrachten aan de toezichthouder.

In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de bevoegdheden van een toezichthouder. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het vorderen van inlichtingen en het vorderen van inzage van zakelijke gegevens en bescheiden. Dit wordt hier nader toegelicht. Ook wordt toegelicht wat de bevoegdheden van de toezichthouder zijn wanneer er onrechtmatigheden worden geconstateerd.

Toezicht is het verzamelen van de informatie in het kader van de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het adviseren over eventuele interventies naar aanleiding van dat oordeel.

De beste wijze van het houden van toezicht op rechtmatigheid kan worden bereikt door het voorkomen van fraude. De Lekstroomgemeenten geven daarom aandacht aan het uitvoeren van preventieve activiteiten. En waar het om preventie gaat, begint deze aan de voorkant van de keten. Voor zorg in natura is dat bij het contracteren van de zorgaanbieders. Voor PGB ligt de focus op de aanvraagfase en de budgethouders.

2.1 Toezicht op kwaliteit

Het toezicht op de kwaliteit van de voorzieningen wordt voor de Lekstroomgemeenten uitgevoerd door GGDrU als kwaliteitstoezichthouder Wmo 2015 en door de IGJ.

Het toezicht door de GGDrU wordt regionaal uitgevoerd volgens een opgesteld jaarplan. Wanneer aanvullend op het jaarplan een onderzoek wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld naar aanleiding van een signaal of calamiteit, dan verstrekt de betrokken gemeente aan GGDrU een separate opdracht. De kwaliteitstoezichthouder Wmo 2015 ziet erop toe dat de gecontracteerde aanbieders voldoen aan de eisen uit het regionaal opgestelde handhavingskader. De nadruk van het kwaliteitstoezicht ligt op het toezien op en het verbeteren van de kwaliteit van maatschappelijke ondersteuning. Hierbij wordt gekeken naar de hoofdthema’s clientgerichtheid, professionaliteit en veiligheid.

De IGJ kent meerdere manieren om toezicht te houden. Met risicotoezicht zet de IGJ zich in op de grootste risico’s in de zorg, door risico-informatie te verzamelen en gericht op bezoek te gaan. In het risicotoezicht let IGJ soms extra op bepaalde thema's, zoals ehealth en goed bestuur. Met incidententoezicht reageert IGJ op de meldingen van burgers, zorgaanbieders, fabrikanten, gemeenten en andere instanties.

2.2 Toezicht op rechtmatigheid

Het toezicht op de rechtmatigheid, het voorkomen van oneigenlijk gebruik of misbruik van de Wmo- en jeugdvoorzieningen, is de verantwoordelijkheid van de Lekstroomgemeenten. Het rechtmatigheidstoezicht valt daarmee niet onder het kwaliteitstoezicht van GGDrU en IGJ. Uit de praktijk blijkt dat er veelal een verband tussen rechtmatigheid en kwaliteit bestaat.

Om uitvoering te geven aan toezicht binnen het sociale domein passen de Lekstroomgemeenten de cirkel van naleving toe. In de cirkel van naleving staat het voorkomen van fraude en het nemen van maatregelen naar aanleiding van geconstateerde fraude centraal. De cirkel van naleving bestaat uit een viertal fasen.

Fase 1 – Communicatie

De eerste fase is gericht op de communicatie. De Lekstroomgemeenten geven hier invulling aan door op een juiste en heldere wijze vroegtijdig voorlichting te geven aan inwoners, PGB-budgethouders en zorgaanbieders met aandacht voor regels en afspraken. Dit is de basis voor naleving van de rechten en plichten die zijn verbonden aan het aanvragen, aanbieden en ontvangen van zorgondersteuning vanuit het sociaal domein. Het doel van het geven van voorlichting is het voorkomen van onbewuste overtredingen van de aanwezige regels.

Daarnaast is het van belang dat de medewerkers die gaan over het toewijzen van voorzieningen, zich bewust zijn van de belangrijke rol die zij hebben bij de preventie van fraude en onrechtmatigheid. Dit begint op het moment dat een inwoner zich meldt, de aanvraag indient en de gemeente een indicatie stelt. Het intakegesprek is een goed moment om de intenties van de inwoner en/of zijn begeleiders te toetsen. Verder vraagt het bijvoorbeeld ook de bereidheid van de zorgprofessional om onrechtmatig gebruik van voorzieningen bespreekbaar te maken. De zorgprofessionals ontvangen voor dit doel een training en op basis van operationele werkafspraken worden duidelijke kaders opgesteld. Hierdoor worden fouten voorkomen en verloopt het toezicht effectiever.

Verder is ook communicatie over handhavingsacties en behaalde resultaten belangrijk. Aan de ene kant omdat deze vorm van communicatie bijdraagt aan het voorkomen van fraude. En aan de andere kant omdat dit belangrijk is voor het creëren en behouden van maatschappelijk draagvlak bij de uitvoering van gemeentelijke wetten en taken. De nalevingsbereidheid wordt bevorderd door duidelijk te maken wat de gemeente van haar inwoners verwacht en wat de inwoners van de gemeente mogen verwachten.

Fase 2 – Dienstverlening

De tweede fase richt zich op het optimaliseren van de dienstverlening. De Lekstroomgemeenten stellen hoge eisen aan haar dienstverlening. De bereikbaarheid en benaderbaarheid van medewerkers is essentieel voor het borgen van klanttevredenheid. Voor de inwoners, aanbieders en zorgprofessionals is het belangrijk om te weten waar zij terecht kunnen voor vragen en onduidelijkheden.

De Lekstroomgemeenten vinden het belangrijk om adequate zorg en ondersteuning te bieden aan haar inwoners. Daarnaast heeft het beschermen van kwetsbare inwoners prioriteit. Dit alles in combinatie met een juiste besteding van zorggelden waarbij ruimte blijft bestaan voor het regelen van eigen zorg.

Fase 3 – Controleren

Het toezicht op de Wmo 2015 en de Jeugdwet is ondergebracht bij de toezichthouders Wmo 2015 en Jeugdwet van de gemeente Nieuwegein. Behalve voor de gemeente Nieuwegein zijn de toezichthouders ook aangewezen voor de overige Lekstroomgemeenten. De toezichthouders richten zich specifiek op zorgaanbieders en PGB-budgethouders. Met de bevoegdheden van de toezichthouder kan de aanpak van rechtmatigheid worden verbeterd. In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de bevoegdheden van de toezichthouder.

Op basis van een risico gestuurde aanpak kan fraude vroegtijdig gedetecteerd en afgehandeld worden. De mate van controle is daarbij afhankelijk van de kans op fraude. Deze controle vindt plaats door inzet van signaalonderzoeken, het toepassen van risico indicaties en het analyseren van gedragingen op basis van data. Door nieuwe technieken en de digitalisering van processen wordt data steeds beter benut. Enerzijds om signalen van fraude tijdig op te sporen en anderzijds om fraude zoveel mogelijk te voorkomen. Een Data Protection Impact Assessment (hierna DPIA) wordt uitgevoerd om de aanwezige risico’s met betrekking tot privacy te kunnen beheersen en om aan te tonen dat wordt voldaan aan de AVG.

Als onderdeel van een risico gestuurde aanpak is het eveneens belangrijk om regelmatig te controleren of de geleverde zorg overeenkomt met de zorg zoals deze eerder is toegekend. De uitvoering van deze controle is niet alleen gericht op het detecteren van fraude en het voorkomen van onrechtmatigheden, maar ook om de kwaliteit van de geleverde zorg te bewaken en verder te verbeteren. De toezichthouder kan deze controle uitvoeren als onderdeel van de periodieke herbeoordeling of als steekproef.

Tot slot kan de toezichthouder naar aanleiding van signalen over de rechtmatigheid van de geleverde zorg een onderzoek instellen. Na ontvangst van het signaal vindt een eerste validatie van het signaal plaats. In het geval het aantal meldingen de onderzoekscapaciteit overstijgt, worden de meldingen geprioriteerd. Prioriteit wordt bepaald op basis van de volgende criteria:

• –

  meldingen met grote consequenties voor de cliënt;

• –

  meerdere meldingen die betrekking hebben op één zorgaanbieder;

• –

  meldingen met een grote financiële impact.

Voor de uitvoering van de werkzaamheden van de toezichthouder zijn werkinstructies aanwezig. Met deze werkinstructies kan de toezichthouder passend en rechtvaardig optreden bij het doen van een onderzoek. Deze werkinstructies bieden ook een kader op basis waarvan een interne of externe audit kan plaatsvinden.

Fase 4 – Handhaving

Het doel van handhaven is om herhaling te voorkomen, het geheel of gedeeltelijk ongedaan maken of beëindigen van een overtreding, het wegnemen of het beperken van de gevolgen van een overtreding en eventuele overtreders te straffen en af te schrikken. Zorgontvangers en zorgaanbieder die zich met opzet niet aan de afspraken houden, worden aangepakt.

Bestuursrechtelijk

Wanneer uit het onderzoek blijkt dat er maatregelen genomen kunnen worden, bekijkt de toezichthouder altijd eerst de mogelijkheden vanuit het bestuursrecht. Bij een bestuursrechtelijke aanpak kan de toezichthouder de gemeente adviseren tot het herzien of intrekken van de beschikking, en indien mogelijk op terugvorderen van de onterecht verstrekte gelden. Voorbeelden van herziening zijn het stopzetten van de verstrekking of verdere weigering van keuzevrijheid voor een PGB. In dat laatste geval is wel recht op een voorziening in natura. Zowel de Wmo 2015 als de Jeugdwet geven geen vereiste juridische grondslag voor het opleggen van een bestuurlijke boete. In het kader van handhaving van de Wmo 2015 en de Jeugdwet vormt de terugvordering daarmee het sluitstuk van bestuursrechtelijke handhaving ten opzichte van de PGB-budgethouder. Met betrekking tot zorg in natura, kunnen de Lekstroomgemeenten een civielrechtelijke procedure tegen de gecontracteerde aanbieder.

Het advies van de toezichthouder wordt door de gemeente uitgevoerd. In bepaalde gevallen, kan de gemeente een melding doen of een melding doorzetten naar een andere partij. Een voorbeeld hiervan is het doen van een melding bij een andere gemeente wanneer uit onderzoek blijkt dat de zorgaanbieder ook werkzaam in deze gemeente.

Strafrechtelijk

Bij een strafrechtelijke aanpak wordt ingezet op het opsporen en bestraffen van de dader voor het plegen van strafbare feiten. Hierover beslist niet de toezichthouder, maar het Openbaar Ministerie. Het doen van aangifte is één van de maatregelen die kan worden opgelegd na het bestuursrechtelijk onderzoek. Wanneer de toezichthouder tijdens het onderzoek vermoedens van strafbare feiten signaleert of constateert, kan de toezichthouder adviseren aangifte te doen. De gemeente kan aangifte doen via de Inspectie SZW en een melding bij de Nederlandse Zorgautoriteit.

Bij de afweging voor het verzoek tot een strafrechtelijk onderzoek wordt rekening gehouden met:

• –

  De duur van een strafrechtelijk onderzoek

• –

  De vereisten aan het bewijs

• –

  Eventuele terugvorderingen vanuit bestuursrecht of civielrecht

• –

  Beschikbare capaciteit bij opsporingsdiensten en het Openbaar Ministerie

Het strafrecht en bestuursrecht mogen alleen los van elkaar worden ingezet. Wel is het mogelijk dat een bestuursrechtelijk en strafrechtelijk traject naast elkaar lopen.

Civielrechtelijk

De Lekstroomgemeenten hebben als inkoper contractuele afspraken gemaakt met zorgaanbieders voor zorg in natura. Hierdoor is met deze zorgaanbieders sprake van een civielrechtelijke verhouding. Met betrekking tot deze zorgaanbieders staat het de gemeente vrij om een civielrechtelijke procedure te starten. Tenzij de Wmo 2015 en/of Jeugdwet daarmee op een onaanvaardbare wijze wordt doorkruist. Hiervan is geen sprake indien de gemeente een civiele procedure start tegen een frauderende zorgaanbieder.

Op basis van het advies van de toezichthouder kunnen de gemeenten de volgende maatregelen nemen:

• –

  facturatiestop of een verbod op uitbreiding van de overeenkomst met de zorgaanbieder;

• –

  beëindiging van de overeenkomst met zorgaanbieder;

• –

  het doen van aangifte;

• –

  terugvorderen van geld dat ten onrechte is verstrekt.

Voor de Lekstroomgemeenten is de Regionale Backoffice Lekstroom (hierna RBL) de uitvoerder van deze maatregelen.

Handhaving is maatwerk. Afhankelijk van de ernst van de situatie en de kans op herhaling kan gekozen worden voor een bepaald type maatregel. Als onderdeel van het handhaven wordt de mate van verwijtbaarheid van de zorgontvanger en zorgaanbieder getoetst. Op deze wijze wordt onderscheid gemaakt tussen het maken van onbedoelde fouten en het bewust plegen van fraude. Om te garanderen dat de menselijke maat wordt gehanteerd bij het handhaven beoordelen de Lekstroomgemeenten de proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregel.

Door deze aanpak blijft de geloofwaardigheid van het handhavingsbeleid geborgd. Tegelijkertijd wordt bijgedragen aan het maatschappelijk draagvlak van het solidariteitsprincipe.

Monitoring van de beleidsdoelen vindt plaats in de vorm van een jaarrapportage aan de hand van onderstaande vier thema’s. De beleidsdoelen zijn hieronder op hoofdlijnen weergegeven. Daarnaast bevat de jaarrapportage kwaliteitsverbeterpunten. Op basis van de resultaten en conclusies uit deze jaarrapportage wordt het huidige beleid vervolgens aangepast.

Als onderdeel van de pilot aanpak zorgfraude zal in het eerste kwartaal van 2022 voor het eerst gerapporteerd worden. Een tweede rapportage volgt eind 2022.

3.1 Thema 1 – Communicatie

• –

  Voor het creëren en behouden van maatschappelijk draagvlak stelt de gemeente een communicatieplan op met betrekking tot het uitdragen van de aanpak zorgfraude.

• –

  Iedere gemeente draagt bij aan het voorkomen van onrechtmatig of oneigenlijk gebruik van zorg en ondersteuning door op een juiste en heldere wijze vroegtijdig voorlichting te geven aan cliënten, budgethouders, zorgaanbieders en zorgverleners.

• –

  De Lekstroomgemeenten zijn verantwoordelijk voor het fraudebewust maken van iedere medewerker die direct betrokken is bij de zorginkoop of zorgverstrekking. Minimaal eens per jaar deelt de toezichthouder casuïstiek en bijbehorende frauderisico’s met de zorgprofessionals en de medewerkers van de RBL.

3.2 Thema 2 – Dienstverlening

• –

  Naast het bieden van zorg en ondersteuning, willen de Lekstroomgemeenten kwetsbare inwoners beschermen. Rechtmatigheid is onderwerp van het inkooptraject, contractbeheer en het toegangsproces. Ieder kwartaal voeren accountmanagers gesprekken met zorgaanbieders. Met zorgprofessionals worden afspraken gemaakt over het relatiebeheer met cliënten.

• –

  Alle medewerkers van de Lekstroomgemeenten werken integraal samen op het gebied van toezicht en handhaving. De Lekstroomgemeenten beschrijven de wijze waarop onderzoek wordt gedaan bij een vermoeden van onrechtmatigheid en/of fraude. Op deze wijze kan op een transparante en eenduidige wijze passend en rechtvaardig worden opgetreden. Zodat iedere gemeente op dezelfde wijze toezicht houdt en handhaaft.

3.3 Thema 3 – Controleren

• –

  De gemeente controleert proactief door een risico gestuurde aanpak te combineren met preventieve maatregelen. Het doel hiervan is om fraude zoveel mogelijk te voorkomen. De Lekstroomgemeenten zoeken samenwerking met andere gemeenten voor het realiseren van een data gedreven aanpak in combinatie met aanwezige risico-indicatoren. Daarnaast willen de Lekstroomgemeenten in samenwerking met de zorgaanbieders een materiele controle uitvoeren voor de Jeugdwet. Hierbij onderzoekt de gemeente of de gedeclareerde prestatie is geleverd. Preventieve maatregelen bestaan bijvoorbeeld uit het opnemen van rechtmatigheidseisen bij inkoop en contractbeheer, het screenen van zorgaanbieder en het toetsen van de PGB-vaardigheid.

• –

  De gemeente controleert reactief door op basis van ontvangen signalen een onderzoek te starten. Het doel hiervan is om fraude tijdig op te sporen. Deze signalen kunnen bestaan uit een melding van een calamiteit, incidenten, gebeurtenissen of klachten. De gemeente ontvangt deze van partners zoals het Informatieknooppunt Zorgfraude, inwoners van de gemeente, zorgprofessionals en medewerkers van de RBL. Signalen worden centraal geadministreerd.

3.4 Thema 4 – Handhaven

• –

  De Lekstroomgemeenten willen herhaling van fraude voorkomen. Afhankelijk van de casus adviseert de toezichthouder één of meerdere colleges van burgemeester & wethouders over de te nemen maatregelen op het gebied van bestuursrecht, civiel recht en strafrecht. Uitgangspunt hierbij is dat iedere gemeente op een consistente wijze handhaaft rekening houdend met proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregel.

• –

  Wanneer tijdens het onderzoek onrechtmatigheden worden geconstateerd, kan de toezichthouder een bindend advies geven om de indicatie van een budgethouder te wijzigen, te beëindigen of in te trekken. Voordat een bindend advies wordt gegeven vindt een juridische toetsing plaats.

• –

  Bij een onderzoek naar een zorgaanbieder is het advies niet gericht op een individueel persoon, maar op een groep personen die zorg ontvangen. Bij een dergelijk onderzoek ligt het mandaat bij de directie van de gemeente.