Overig beleid inzake medische kosten

Voorliggende voorziening

De zorgverzekering kan in principe als een passende en toereikende voorliggende voorziening worden beschouwd. Zie bijvoorbeeld LJN: BF5303, Centrale Raad van Beroep, 07/3403 WWB + 08/2859 WWB. Desondanks is het mogelijk bijzondere bijstand te verstrekken. Dit kan wanneer sprake is van uit bijzondere omstandigheden voortvloeiende noodzakelijke kosten in het individuele geval, of wanneer vergoeding door de zorgverzekeraar om budgettaire redenen wordt afgewezen. Het is niet altijd eenvoudig om na te gaan wat de overwegingen zijn van de zorgverzekeraar om bepaalde kosten niet te vergoeden. Bovendien is het mogelijk om op grond van de zeer bijzondere omstandigheden toch bijzondere bijstand te verstrekken. Al zal zich dat niet snel voordoen.

Als voorbeeld kan worden genoemd de kosten van een gehoorapparaat. Normaal wordt deze voor 75% uit de Basisverzekering vergoed en de overige kosten (deels) uit de aanvullende verzekering, afhankelijk van het afgesloten pakket. Het kan zijn dat een duurder toestel medisch noodzakelijk is en deze toch niet volledig voor vergoeding in aanmerking komt. Als de medische noodzaak vast staat kan de eigen bijdrage via de bijzondere bijstand worden vergoed. De "normale" draagkrachtregeling is van kracht (1e € 100,- inkomen per maand boven norm: 5%, daarboven: 35%, vermogen boven vrij te laten vermogen: 100%).

Met inachtneming van de draagkrachtregels is ook vergoeding van de verzekeringspremie van het hoortoestel mogelijk. Hetzelfde geldt voor de batterijen van het hoortoestel tenzij natuurlijk de verzekering de kosten vergoed. Zie normenlijst voor forfaitaire bedrag per maand. Vergoeding kan ook incidenteel uitbetaald worden als klanten een pakket batterijen bestellen, zolang het bedrag op jaarbasis niet meer is dan 12 x forfaitair maandbedrag. Als klanten daar niet mee uitkomen, zullen ze dit moeten aantonen door de nota's en een verklaring van de audicien.

Voor schoonmaakmiddelen kan op jaarbasis aan de hand van een prijsopgave van de leverancier forfaitair de eerste keer een vergoeding door middel van bijzondere bijstand plaatsvinden en daarna een vervolgbedrag. Raadpleeg voor deze bedragen de normenlijst.

Procedure aanvraag hoortoestel:

• 1.

  Klant komt naar Werk en Inkomen met een prijsopgave van een hoortoestel (dan heeft de klant al toestemming van de verzekering gehad, anders wordt geen offerte opgemaakt).

• 2.

  Hij komt na onderzoek in aanmerking voor bijzondere bijstand in de restkosten;

• 3.

  In de beschikking wordt opgenomen dat hem het genoemde bedrag wordt toegekend, maar dat pas tot betaling zal worden overgegaan wanneer de klant de nota met het definitieve bedrag heeft overhandigd en dat het uiteindelijk te betalen bedrag dus zal kunnen afwijken van het genoemde bedrag;

• 4.

  Wachten tot de klant de definitieve nota brengt;

• 5.

  De klant moet op dat moment gewezen worden op de mogelijkheid dat rechtstreekse betaling aan Beter Horen (of wie dan ook) kan plaatsvinden, maar dat daarvoor een machtiging getekend moet worden (verdient de voorkeur);

• 6.

  Definitieve nota met begeleidend rapportje naar Team Betaling.

Alternatieve geneeswijzen

Onder "alternatieve geneeswijzen" worden bedoeld, die geneeskundige methoden, die zich buiten de universiteiten hebben ontwikkeld, in tegenstelling tot de "reguliere geneeswijzen".

Algemene richtlijn is; voor alternatieve geneeswijze moet een beroep worden gedaan op de aanvullende verzekering. En omdat deze medische kosten niet gedeeltelijk in de zorgverzekering zijn opgenomen (en daarmee de medische indicatie ontbreekt), wordt de eigen bijdrage niet vergoed.

Kinderopvang i.v.m. sociaal medische redenen

Als er sprake is van een blijvende of langdurige medische beperking bij de ouder(s) en WMO voorzieningen zijn al om die reden ingezet, is de WMO een voorliggende voorziening voor kinderopvangkosten i.v.m. medische redenen.

Als ouders tijdelijk om medische of sociale redenen niet in staat zijn voor het kind of de kinderen te zorgen kan bijzondere bijstand aangevraagd worden. Het gaat hier om gevallen waarin kinderopvang noodzakelijk is en men geen beroep kan doen op de Wet Kinderopvang. Hiervan kan sprake zijn als de ouder(s) tijdelijk om medische of sociale redenen niet in staat is om voor het kind of de kinderen te zorgen. Dat moet blijken uit een advies van een specialist of bijvoorbeeld maatschappelijke werk. Een advies van een huisarts is niet voldoende. Er kan bij ontbreken van een indicatie een advies worden opgevraagd bij JPH. In dit geval is de draagkracht 5-35%, omdat het om bijzondere bijstand gaat i.v.m. kosten die gemaakt worden om een medische en/of sociale reden.

Men moet een contract met de kinderopvanginstelling overleggen.

De te vergoeden uurprijs mag in eerste instantie niet hoger zijn dan de maximale uurprijzen die worden aangehouden volgens de Wet Kinderopvang.

Deze beleidsregel treedt in werking op de dag na bekendmaking.