BESCHIKKING VAN DEN 8STEN DECEMBER 1939 N. 2377 tot vaststelling van een model-geneeskundige verklaring ter constateering van krankzinnigheid

Geldend van 30-12-1939 t/m heden

Intitulé

BESCHIKKING VAN DEN 8STEN DECEMBER 1939 N. 2377 tot vaststelling van een model-geneeskundige verklaring ter constateering van krankzinnigheid

1º. Onder vervallenverklaring van het bestaande formulier, vast te stellen de volgende geneeskundige verklaring ter constateering van krankzinnigheid:

G E N E E S K U N D I G E V E R K L A R I N G.

Bedoeld bij het derde lid van artikel 8 der Verordening van 21 October 1921 (P.B. 1922 no. 14), zooals deze het laatst is gewijzigd bij de Verordening van den 3den October 1925 (P.B. 1925 no. 2) betreffende:

Naam:

Geslacht:................. geboortedatum:........................ burgerlijke staat:............

Naam van den echtgenoot (bij gehuwde vrouw):

Verblijfplaats (nauwkeurig aangeven in welke woning of inrichting de patiënt zich bevindt):

VRAGEN

ANTWOORDEN (van den geneesheer)

1.

Zijt Ge de huisarts van patiënt(e)?

Zoo neen,

a. in welke andere kwaliteit hebt Ge patiënt(e) dan bezocht (behandeld)?

b. wie is de huisarts (naam en adres)?

c. hebt Ge overleg met hem gepleegd?

2.

a. Hoe lang is patiënt(e) U bekend?

b. Hoe vaak hebt Ge hem (haar) in de laatste drie weken bezocht?

c. Op welken datum het laatst?

3.

Verricht patiënt(e) nog zijne (hare) gewone werkzaamheden?

Zoo neen sedert wanneer niet?

4.

Welke feiten en verschijnselen, op grond waarvan Ge oordeelt, dat patiënt(e) in zijne (hare) geestvermogens gestoord is zijn door U zelven waargenomen?

5.

a. Welke feiten en verschijnselen zijn U door anderen medegedeeld?

b. Van wien hebt Ge deze inlichtingen ontvangen?

6.

Om welke redenen zijt Ge van meening, dat patiënt(e) niet in zijne (hare) omgeving kan blijven?

(Indien patiënt(e) gevaarlijk wordt geacht voor zichzelf of voor anderen, vermelden, waaruit het gevaar gebleken is).

7.

Om welke redenen is volgens Uw zienswijze de plaatsing van patiënt(e) in een gesticht voor krankzinnigen te verkiezen boven de plaatsing in eene andere omgeving of inrichting?

8.

Werd patiënt(e) reeds eerder in een gesticht, kliniek of andere inrichting verpleegd, zoo ja waar en wanneer?

9.

Welke mededeelingen en wenken acht Ge nog van belang?

De ondergeteekende,

bevoegd tot uitoefenen der geneeskunst hiertelande, wonende te

tel. no. ,

verklaart in

aansluiting aan zijne antwoorden op de gestelde vragen, dat voornoemde persoon lijdende is aan krankzinnigheid1)

voorts, dat zijne (hare) plaatsing in een gesticht voor krankzinnigen noodzakelijk2)) respectievelijk wenschelijk is.

Dagteekening:

Handteekening:

2º. te bepalen, dat deze beschikking in het Publicatieblad zal worden opgenomen.

Noot
1)

Zoo mogelijk hier vermelden den vorm van krankzinnigheid.

Noot
2)

Onderstrepen wat bedoeld wordt.