LANDSBESLUIT, HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN, ter uitvoering van artikel 2, derde lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten

Geldend van 10-10-2010 t/m heden

Intitulé

LANDSBESLUIT, HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN, ter uitvoering van artikel 2, derde lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten

Artikel 1

  • 1. De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, bestemd voor de ambtenaar van de burgerlijke stand, bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten, worden vastgesteld volgens de bij dit landsbesluit gevoegde modellen A respectievelijk B.

  • 2. De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, behelzende de opgave van de doodsoorzaak ten behoeve van de statistiek, bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de in het vorige lid aangehaalde verordening, worden vastgesteld volgens de bij dit landsbesluit gevoegde modellen C respectievelijk D.

  • 3. Verklaring A of B wordt door de geneeskundige ingesloten in een enveloppe conform het bij dit landsbesluit gevoegde model E. Deze enveloppe wordt, na door de geneeskundige op de achterzijde over de sluiting heen van zijn handtekening te zijn voorzien, tegelijk met verklaring C of D, onder achterhouding van het voor hem bestemde gedeelte van de verklaring, in een envelop overeenkomstig model F toegezonden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand. De ambtenaar van de burgerlijke stand zendt de envelop overeenkomstig model F, onder achterhouding van de strook, ongeopend, doch voorzien van het nummer van kaart A of B en van de overige op de achterzijde verzochte gegevens, aan het Hoofd van de Inspectiedienst Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling en Arbeid.

Artikel 2

  • 1. [regelt de inwerkingtreding]

  • 2. [vervallen]

Bijlage

Model A

VERKLARING VAN OVERLIJDEN

als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten

________________________________________________________________________

Bestemd voor de burgerlijke stand

________________________________________________________________________

Naam: ....................................................................................................................................

Voornamen: ...........................................................................................................................

Geslacht: mannelijk / vrouwelijk *

Geboortedatum: .....................................................................................................................

Datum van overlijden: .............................................om .................................................uur

Plaats van overlijden: ............................................................................................................

Woonadres: ...........................................................................................................................

Gewelddadige dood: ja / neen / twijfelachtig*

Besmettelijke ziekten: ja / neen / twijfelachtig *

Na persoonlijke schouwing.

De geneesheer,

....................................................

___________

* Doorhalen wat niet van toepassing is.

Model B

VERKLARING VAN LEVENLOZE GEBOORTE

als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten

________________________________________________________________________

Bestemd voor de burgerlijke stand

________________________________________________________________________

Geslacht: ...............................................................................................................................

Geboortedatum en –uur: .......................................................................................................

Adres van geboorte: ................................................................................................................

Naam vader: ..........................................................................................................................

Naam moeder: .......................................................................................................................

Na persoonlijke schouwing.

De geneesheer,

.............................................

Model C

DOODSOORZAAKVERKLARING

Als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten

________________________________________________________________________

In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen

Bestemd voor het Hoofd van de Inspectiedienst Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling en Arbeid

________________________________________________________________________

N.B. Naam van de overledene niet vermelden

Naam van overledene:

.............................................................

Leeftijd:.............................................................

Datum van overlijden:.............................................................

Adres van overlijden:.............................................................

Natuurlijke dood

Duur tussen begin ziekte en overlijden(bij benadering)

1. A. Ziekte, welke rechtstreeks de dood tot gevolge had ...............................................

...............................................

B.......................................................................... (veroorzaakt als gevolg van)

...............................................

C........................................................................(veroorzaakt als gevolg van)

...............................................

2. Bijkomstige, bij overlijden nog natuurlijke dood bestaande ziekten en bijzonderheden,

welke tot de dood bijdroegen doch niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan ....................................................................... ....................................................................................................................................................................................

Doodsoorzaak

1. A. .......................................................

B. .......................................................

C. .......................................................

2. .........................................................

Niet natuurlijke dood

1.Oorzaak:zelfmoord/doodslag/ongeval

.........................................................

2.Wijze waarop het ongeval plaats vond

.............................................................

3.Aard van het letsel ..............................

Niet natuurlijke dood

1. .............................................................

2. ..............................................................

3. ..............................................................

Geslacht: mannelijk/vrouwelijk

Leeftijd.....jaar/maanden/weken/dagen

Voor kinderen jonger dan 7 dagen:

A.Geboortegewicht ..............gram

B.Duur zwangerschap moeder......... weken

De geneesheer,

...........................................

Model D.

DOODSOORZAAKVERKLARING VAN LEVENLOOSGEBORENEN**

als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten

________________________________________________________________________

In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen

Bestemd voor het Hoofd van de Inspectiedienst Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling en Arbeid

________________________________________________________________________

Geslacht:....................................................

Geboortedatum en -uur..............................

Adres van geboorte:...................................

Naam vader: ..............................................

Naam moeder.............................................

Doodsoorzaak:...........................................

Geslacht: mannelijk/vrouwelijk*

Geboortedatum:............................................

Geboorteplaats: in ziekenhuis/kraamkliniek

niet in

Indien niet in ziekenhuis (kraamkliniek):

Medische hulp aanwezig bij de geboorte:

* dokter/vroedvrouw/verpleegster/geen

Type geboorte: *enkelvoudig/tweeling/drieling enz. t.w...... jongen(s) en.... meisje(s), waarvan levenloos geborenen..... jongen(s) en .... meisje(s)

Duur zwangerschap van de moeder: ......... weken.

Doodsoorzaak:

Eventuele complicaties tijdens zwangerschap en bevalling:

_______________

* Doorhalen wat niet van toepassing is.

** Definitie levenloosgeborene:

onder levenloos geborene wordt verstaan een

vrucht, die na de uitdrijving geen enkel teken van levens verrichting (ademhaling, hartactie, spierconcentratie) heeft vertoond.

De Geneesheer,

DIENST

Model E

Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring A of B in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand

te

Naam, adres en geboortedatum van de overledene of van de ouders van het als levenloos aangegeven kind ...................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Strook f te scheuren door de ambtenaar van de burgerlijke stand, nadat het nummer van kaart A of B en de op de achterzijde verzochte gegevens op de envelop zijn ingevuld.

DIENST

Model F

(Voorzijde)

INSPECTIEDIENST VOLKSGEZONDHEID, SOCIALE ONTWIKKELING EN ARBEID

DOODSOORZAAKVERKLARING model C of D

Naam van de plaats

Nummer kaart A: ...................

waar het overlijden resp. de levenloze

Nummer kaart B: ...................

geboorteplaats had: ...........................

.............................................................

Toe te zenden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand.

Mag UITSLUITEND geopend worden door het Hoofd van de Inspectiedienst Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling en Arbeid.

(Achterzijde)

Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring C of D betreffende de doodsoorzaak in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.

________________________________________________________________________

In te vullen door de burgerlijke stand

________________________________________________________________________

Geslacht:

Geboorte-datum:

Geboorteplaats/Land:

Nationaliteit:

Woonplaats:

Beroep:

Datum van overlijden

(eventueel levenloze geboorte):

Burgerlijke Staat:

Voor kinderen beneden 1 jaar en voor

levenloos geborenen: wettig/onwettig