Nadere regel artikel 6.1 en 8 Verordeningen Maatschappelijke ondersteuning en Jeugdhulp gemeente Utrecht, Materiële controle

Geldend van 21-12-2021 t/m heden

Intitulé

Burgemeester en wethouders van de gemeente Utrecht;

- gelet op artikel 156 lid 3 Gemeentewet;

- gelet op artikelen 2.1.1 en 6.1 van de Wet maatschappelijke ondersteuning (hierna: Wmo);

- gelet op artikelen 2.9 en 7.4.0 van de Jeugdwet;

- gelet op paragraaf 6b van de Regeling Jeugdwet;

- gelet op artikel 6.1 Verordening Maatschappelijke ondersteuning gemeente Utrecht;

- gelet op artikel 8 Verordening Jeugdwet gemeente Utrecht;

Besluiten vast te stellen de volgende Nadere regel artikel 6.1 en 8 Verordeningen Maatschappelijke ondersteuning en Jeugdwet gemeente Utrecht, Materiële controle

Hoofdstuk 1 Algemeen

Artikel 1. Definities

•
Algemene risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens een Materiële controle of een Fraudeonderzoek zich zal richten;
•
Detailcontrole: onderzoek door het college of door een door het college aangewezen persoon naar bij een (pgb) aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot cliënten van de gemeente Utrecht conform het van toepassing zijnde woonplaatsbeginsel in de betreffende Wet, ten behoeve van Materiële controle of Fraudeonderzoek;
•
Formele controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of het gedeclareerde bedrag:
1°. een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een client die conform het van toepassing zijnde woonplaatsbeginsel in de betreffende Wet hier recht op heeft;
2°. een prestatie betreft voor een in de betreffende Wet bedoelde dienst;
3°. een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is, en
4°. overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten;
•
Fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente een bedrag voor een in de betreffende Wet bedoelde dienst in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben;
•
Gegevens over gezondheid: gegevens over gezondheid, als bedoeld in artikel 4, onderdeel 15 van de Algemene verordening gegevensbescherming;
•
Kosten: de feitelijke uitnutting van het begrote budget voor de Jeugdhulp en Wmo ondersteuning van de gemeente Utrecht;
•
Materiële controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en of die prestatie:
a. aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie, maatschappelijke ondersteuning of jeugdhulp,
b. indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie, maatschappelijke ondersteuning of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt,
c. past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts,
d. aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de Wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is, of
e. aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering;
•
Specifieke risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke (pgb) aanbieders of categorieën van (pgb) aanbieders van maatschappelijke ondersteuning, jeugdhulp of preventie of op welke gecertificeerde instellingen de detailcontrole zich zal richten;
•
Wet: Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en/ of Jeugdwet en aanverwante regelgeving;
•
Zorgprestaties: zowel de omvang van de verleende zorg als de aard van de verleende zorg.

Artikel 2. Aanleiding controledoel

Het college van burgemeester en wethouders van Utrecht (hierna: het college) kan een Materiële controle inzetten naar aanleiding van signalen vanuit (niet-limitatief):

a.
de Formele controle. De Formele controle vindt in Utrecht plaats in de declaratie en betaalsystemen. Dit is een gestandaardiseerd proces;
b.
de buitenwereld, zoals signalen of klachten van cliënten over de levering/kwaliteit van zorg, IGZ;
c.
de accounthouders naar aanleiding van bijvoorbeeld accountgesprekken met of bezoeken aan de aanbieders;
d.
de uitvoering, waaronder buurtteams en medewerkers jeugd / Wmo bij de gemeente;
e.
belangenorganisaties en andere gemeenten;
f.
de media;

Artikel 3. Algemeen controledoel

Het doel van de Materiële controle is met voldoende zekerheid vaststellen dat de gedeclareerde zorg doel- en rechtmatig is.

Artikel 4. Algemene risicoanalyse en controleplan

1.
Het college voert een Algemene risicoanalyse uit op basis van de gegevens waarover zij in verband met de uitvoering van de Jeugdwet en/of de Wmo 2015 beschikt, zoals gegevens die zijn ontleend aan de administratie, evenals op de grondslag van signalen of aanwijzingen waarover zij beschikt;
2.
Het college stelt op basis van de in het eerste lid uitgevoerde Algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, waarin de objecten van Materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten zijn opgenomen.
3.
Het naar aanleiding van de Algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet niet in de inzet van detailcontrole.

Hoofdstuk 2 Controle

Artikel 5. Controle object en controlemethoden

1.
De Materiële controle richt zich op alle door de gemeente gecontracteerde aanbieders en alle door hen geleverde en/ of gedeclareerde Zorgprestaties. Daarnaast kan de Materiële controle zich richten op de aanbieders die zorg leveren die is ingekocht door budgethouders door middel van een persoonsgebonden budget (pgb). Indirect richt de Materiële controle zich dan ook op de budgethouder en de wijze waarop de zorg door de budgethouder is ingekocht.
2.
De Materiële controle op rechtmatigheid richt zich op de declaraties die door de (pgb) aanbieders bij het college zijn verantwoord, of op de toewijzing van hulp/ondersteuning en het bericht aanvang hulp/ondersteuning, en wordt uitgevoerd op de inhoud van de gedeclareerde en/of geleverde hulp/ondersteuning. Dit houdt in dat het college nagaat of:
- a.
  de hulp daadwerkelijk is geleverd; en
- b.
  de hulp in overeenstemming is met:
•
de beschikking van het college voor jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning; of
•
een bepaling jeugdhulp van de gecertificeerde instelling; of
•
een verwijzing voor jeugdhulp van de huisarts, medisch-specialist of jeugdarts; of
•
een rechterlijke uitspraak voor jeugdhulp.
3.
De Materiële controle op doelmatigheid richt zich op de balans tussen geleverde Zorgprestaties en de Kosten die door de (pgb) aanbieders zijn verantwoord, waarbij onder andere wordt gekeken of de geleverde Zorgprestaties aansluiten bij de zorgvraag van cliënten. Dit houdt in dat het college het volgende nagaat:
•
het aantal cliënten;
•
de geleverde zorg in uren en / of dagdelen en / of etmalen;
•
de zorgzwaarte;
•
sluit de zorg aan op de doelen waar de cliënt aan wil werken;
•
past de geleverde zorg binnen de indicatie van de cliënt;
•
hoe verhoudt de geleverde zorg van de (pgb) aanbieder zich ten opzichte van andere (pgb) aanbieders.
4.
In de fase van deze algemene Materiële controle komen alleen die methoden in aanmerking, die het college kan toepassen zonder daarbij te zijn aangewezen op de medewerking van de (pgb) aanbieder bij de verwerking van Gegevens betreffende de gezondheid. Het gaat hier zowel om het uitvoeren van statistische analyses en logica- en verbandcontroles, die het college op basis van de eigen administratie en de daarin opgenomen persoonsgegevens zelfstandig kan verrichten, als om de beoordeling van door (pgb) aanbieders overgelegde bestuurdersverklaringen en, indien aanwezig, de jaarrekening van de (pgb) aanbieder, evenals de financiële productieverantwoording volgens het landelijk accountantsprotocol financiële productieverantwoording WMO en Jeugdzorg. Ook andere informatie (geen persoonsgegevens) die – bijvoorbeeld naar aanleiding van een concreet signaal – desgevraagd door de (pgb) aanbieder aan het college is verstrekt, evenals signalen van de jeugdige of zijn ouders en cliënten/ inwoners, vallen onder deze categorie.

Artikel 6. Controle uitkomsten

1.
De resultaten van de controle worden aan de betreffende (pgb) aanbieder voorgelegd in het kader van hoor- en wederhoor.
2.
Beoordeelt het college dat er sprake is van teveel onjuistheden in de feitelijke levering van zorg en/of presentie- en financiële administraties dan heeft de (pgb) aanbieder het recht een ‘second opinion’ te laten uitvoeren door een onafhankelijke deskundige derde.
3.
De kosten van de ‘second opinion’ zijn voor rekening van de (pgb) aanbieder.
4.
De uitkomsten van de ‘second opinion’ worden door betrokken partijen besproken, waarna het college een eindconclusie zal trekken.

Artikel 7 Gevolgen controle

1.
Indien bij een formele en/of Materiële controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat het belang van de cliënt centraal, en wordt onder meer rekening gehouden met de volgende aspecten (niet limitatief):
•
de omvang van de fout of afwijking;
•
normatieve bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften;
•
eventuele eerdere fouten of waarschuwingen;
•
opstelling van de (pgb) aanbieder (onder andere bereidheid tot medewerking onderzoek);
•
zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen;
•
zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door het college);
•
belangen van cliënten;
•
het gevolg in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming;
•
redelijkheid en billijkheid.
2.
Gevolgen voor (pgb) aanbieders die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en (pgb) aanbieder zijn onder andere (niet limitatief):
•
uitbreiden van de controle;
•
waarschuwing;
•
terugvordering ten onrechte uitbetaalde gelden of verrekening ten onrechte uitbetaalde gelden met toekomstige declaraties van / betalingen aan de (pgb) aanbieder (inclusief de mogelijkheid wettelijke rente en kosten te berekenen);
•
opvoeren controlefrequentie;
•
aanvullende voorwaarden verstrekken aan de (pgb) aanbieder;
•
aanpassen of beëindiging overeenkomst (lagere tarieven overeenkomen, bepaalde
•
producten uitsluiten);
•
niet overgaan tot hercontractering.
3.
Gevolgen voor (pgb) aanbieders, die betrekking hebben op externe acties, kunnen zijn (niet limitatief):
•
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) informeren;
•
klacht indienen bij tuchtrechter;
•
FIOD inlichten;
•
aangifte bij de politie,
4.
Afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het geval kunnen de hiervoor genoemde gevolgen en acties worden gecombineerd.5. Gevolgen voor cliënten, die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en cliënten, kunnen onder andere zijn (niet limitatief):
•
mogelijke overgang naar een andere (pgb) aanbieder voor het voortzetten van de hulp / ondersteuning;
•
intrekken en/of herzien beschikking maatwerk-/individuele voorziening;
•
intrekken en/of herzien pgb / niet langer in aanmerking komen voor pgb;
•
terugvordering van ten onrechte uitgekeerde gelden.

Artikel 8. Einde Materiële controle

1.
Wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de geleverde en gedeclareerde Zorgprestaties, en daarmee het controledoel is behaald, eindigt de formele en/of Materiële controle.
2.
Het college voert een detailcontrole, conform de procedure in artikel 6b.5 van de Regeling Jeugdwet, uit wanneer uit de algemene controle voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat het controledoel nog niet behaald is en dat meer informatie, zoals het opvragen van aanvullende persoonsgegevens bij de (pgb) aanbieders nodig is.

Artikel 9. Fraudeonderzoek

1.
Wanneer uit de Materiële controle of uit de detailcontrole voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat de (pgb) aanbieder mogelijk opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels handelt met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin start een Fraudeonderzoek. Daarbij wordt nagegaan of de (pgb) aanbieder bij de gemeente een bedrag voor dienstverlening in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben.
2.
Als uit het Fraudeonderzoek blijkt dat sprake is van fraude worden passende vervolgstappen genomen.

Artikel 10. Inwerkingtreding en citeertitel

1.
Deze Nadere regel treedt in werking op de eerste dag na de dag van bekendmaking in het gemeenteblad.
2.
Deze Nadere regel wordt aangehaald als: Nadere regel artikel 6.1 en 8 Verordeningen Maatschappelijke ondersteuning en Jeugdwet gemeente Utrecht, Materiele controle.

Ondertekening

Aldus vastgesteld door burgemeester en wethouders van Utrecht in hun vergadering van 14 december 2021.

De burgemeester,

Sharon A.M. Dijksma

De secretaris,

Gabriëlle G.H.M. Haanen

Toelichting

Met een Materiële controle wordt op een systematische manier onderzocht of een aanbieder gedeclareerde hulp rechtmatig en doelmatig heeft geleverd. Er wordt getoetst of de door de aanbieder in rekening gebrachte hulp daadwerkelijk aan de cliënt is geleverd en of de hulp het meest passend is gezien de ondersteuningsbehoefte van de cliënt en in overeenstemming is met daarover vastgelegde afspraken in het gezinsplan (Jeugdhulp) of ondersteuningsplan (Wmo).

Bij Materiële controles worden gegevens verwerkt. In artikel 6b van de Regeling Jeugdwet is aangegeven op welke wijze Materiële controle en Fraudeonderzoek dient te worden verricht en welke gegevens daarbij mogen worden gebruikt. Zo mogen niet meer persoonsgegevens worden gebruikt dan voor het specifieke onderzoek noodzakelijk zijn, en ook enkel voor dat doel of eventuele vervolgstappen. Een medisch dossier mag alleen in uiterste gevallen worden ingezien, en alleen onder verantwoordelijkheid van een daartoe bevoegd persoon.

De wijze van uitvoering van Materiële controle in het kader van de Wmo 2015 is niet in landelijke wet- of regelgeving vastgelegd. Uit oogpunt van zorgvuldigheid wordt met betrekking tot Materiële controle in het kader van de Wmo 2015 dezelfde werkwijze gehanteerd als met betrekking tot Materiële controle in het kader van de Jeugdwet, ook omdat veel aanbieders zowel diensten leveren onder de Jeugdwet als onder de Wmo 2015.

Als uitgangspunt geldt het proportionaliteitsbeginsel: De gevraagde inspanning van de aanbieder en de gevraagde gegevens moeten in verhouding staan tot het controledoel. Bij de inzet van een controle moet het college op basis van het subsidiariteitsbeginsel altijd kiezen voor de inzet van het minst zware controlemiddel. Wordt hiermee voldoende zekerheid verkregen, dan mag het college geen verdergaande controle met zwaardere controlemiddelen inzetten.

Bij een Materiële controle en de eventueel daaropvolgende detailcontrole en bij Fraudeonderzoek hoeft het college geen toestemming aan de cliënt te vragen voor inzage in de persoonsgegevens. Inzage in de persoonsgegevens kan en mag alleen door daartoe geautoriseerde personen.

Vanwege het gegeven dat de gemeente voor Jeugdhulp en Wmo uitgaat van de taakgerichte financiering is er niet altijd sprake van gedeclareerde zorg, maar van een taakgericht budget, ook wel ‘vierkant’ genoemd. Bij kleinere aanbieders , of specifieke zorg zoals dyslexiezorg of Landelijke transitie arrangement, is sprake van inspanningsgerichte bekostiging of traject bekostiging. Om die reden zal de Materiële controle voor de taakgericht gefinancierde aanbieders verschillend van opzet zijn van de inspanningsgerichte bekostiging. In de onderscheiden artikelen is dit daar waar dit van toepassing is nader uitgewerkt.

Artikelsgewijze toelichting

Artikel 4

Op basis van het ontvangen signaal, wordt een risicoanalyse gemaakt voor de betreffende zorgaanbieder. Met de risicoanalyse wordt een eerste inschatting gemaakt van het ontvangen signaal op aard, ernst, frequentie, gevolgen en risico op herhaling. In deze risicoanalyse worden naast de gecontracteerde aanbieder ook de daaraan verbonden onderaannemers meegewogen. Op basis van de risicoanalyse wordt geadviseerd al dan niet een Materiële controle te starten. Het advies bevat ook het bereik van de controle, de intensiteit/zwaarte daarvan en de daaraan verbonden kosten.

Een algemeen materieel controleplan wordt door het college vastgesteld waarna het openbaar gemaakt wordt zodat het voor cliënten en/of belangenbehartigers, als ook de aanbieder gemakkelijk verkrijgbaar is. Het is belangrijk om juist en zorgvuldig om te gaan met (privacy)gevoelige informatie en transparant te zijn wat betreft de wijze van uitvoering van Materiële controles en de afwegingen die gemaakt worden met betrekking tot de in te zetten controlemiddelen. Dat draagt niet alleen bij aan verdere professionalisering en vergroting van uniformiteit bij de uitvoering van controles, maar kan ook het draagvlak daarvoor vergroten bij aanbieders en burgers.

Het college voert het algemene controleplan uit en stopt de controle als het controledoel is bereikt (proportionaliteit) en er voldoende zekerheid is verkregen. Als het controledoel niet is bereikt, kan het college starten met een detailcontrole.

De volgende risico’s worden onderkend:

Risico’s Inspanningsgerichte bekostiging

1. De zorg / ondersteuning die in de declaratie is verantwoord stemt niet overeen met de zorg uit de beschikking of de verwijzer.