Nadere regel artikel 6.1 en 8 Verordeningen Maatschappelijke ondersteuning en Jeugdhulp gemeente Utrecht, Materiële controle

Geldend van 21-12-2021 t/m heden

Intitulé

Nadere regel artikel 6.1 en 8 Verordeningen Maatschappelijke ondersteuning en Jeugdhulp gemeente Utrecht, Materiële controle

Burgemeester en wethouders van de gemeente Utrecht;

- gelet op artikel 156 lid 3 Gemeentewet;

- gelet op artikelen 2.1.1 en 6.1 van de Wet maatschappelijke ondersteuning (hierna: Wmo);

- gelet op artikelen 2.9 en 7.4.0 van de Jeugdwet;

- gelet op paragraaf 6b van de Regeling Jeugdwet;

- gelet op artikel 6.1 Verordening Maatschappelijke ondersteuning gemeente Utrecht;

- gelet op artikel 8 Verordening Jeugdwet gemeente Utrecht;

Besluiten vast te stellen de volgende Nadere regel artikel 6.1 en 8 Verordeningen Maatschappelijke ondersteuning en Jeugdwet gemeente Utrecht, Materiële controle

Hoofdstuk 1 Algemeen

Artikel 1. Definities
  • Algemene risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens een Materiële controle of een Fraudeonderzoek zich zal richten;

  • Detailcontrole: onderzoek door het college of door een door het college aangewezen persoon naar bij een (pgb) aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot cliënten van de gemeente Utrecht conform het van toepassing zijnde woonplaatsbeginsel in de betreffende Wet, ten behoeve van Materiële controle of Fraudeonderzoek;

  • Formele controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of het gedeclareerde bedrag:

  • 1°. een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een client die conform het van toepassing zijnde woonplaatsbeginsel in de betreffende Wet hier recht op heeft;

  • 2°. een prestatie betreft voor een in de betreffende Wet bedoelde dienst;

  • 3°. een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is, en

  • 4°. overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten;

  • Fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente een bedrag voor een in de betreffende Wet bedoelde dienst in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben;

  • Gegevens over gezondheid: gegevens over gezondheid, als bedoeld in artikel 4, onderdeel 15 van de Algemene verordening gegevensbescherming;

  • Kosten: de feitelijke uitnutting van het begrote budget voor de Jeugdhulp en Wmo ondersteuning van de gemeente Utrecht;

  • Materiële controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en of die prestatie:

  • a. aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie, maatschappelijke ondersteuning of jeugdhulp,

  • b. indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie, maatschappelijke ondersteuning of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt,

  • c. past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts,

  • d. aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de Wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is, of

  • e. aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering;

  • Specifieke risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke (pgb) aanbieders of categorieën van (pgb) aanbieders van maatschappelijke ondersteuning, jeugdhulp of preventie of op welke gecertificeerde instellingen de detailcontrole zich zal richten;

  • Wet: Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en/ of Jeugdwet en aanverwante regelgeving;

  • Zorgprestaties: zowel de omvang van de verleende zorg als de aard van de verleende zorg.

Artikel 2. Aanleiding controledoel

Het college van burgemeester en wethouders van Utrecht (hierna: het college) kan een Materiële controle inzetten naar aanleiding van signalen vanuit (niet-limitatief):

  • a.

    de Formele controle. De Formele controle vindt in Utrecht plaats in de declaratie en betaalsystemen. Dit is een gestandaardiseerd proces;

  • b.

    de buitenwereld, zoals signalen of klachten van cliënten over de levering/kwaliteit van zorg, IGZ;

  • c.

    de accounthouders naar aanleiding van bijvoorbeeld accountgesprekken met of bezoeken aan de aanbieders;

  • d.

    de uitvoering, waaronder buurtteams en medewerkers jeugd / Wmo bij de gemeente;

  • e.

    belangenorganisaties en andere gemeenten;

  • f.

    de media;

Artikel 3. Algemeen controledoel

Het doel van de Materiële controle is met voldoende zekerheid vaststellen dat de gedeclareerde zorg doel- en rechtmatig is.

Artikel 4. Algemene risicoanalyse en controleplan
  • 1.

    Het college voert een Algemene risicoanalyse uit op basis van de gegevens waarover zij in verband met de uitvoering van de Jeugdwet en/of de Wmo 2015 beschikt, zoals gegevens die zijn ontleend aan de administratie, evenals op de grondslag van signalen of aanwijzingen waarover zij beschikt;

  • 2.

    Het college stelt op basis van de in het eerste lid uitgevoerde Algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, waarin de objecten van Materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten zijn opgenomen.

  • 3.

    Het naar aanleiding van de Algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet niet in de inzet van detailcontrole.

Hoofdstuk 2 Controle

Artikel 5. Controle object en controlemethoden
  • 1.

    De Materiële controle richt zich op alle door de gemeente gecontracteerde aanbieders en alle door hen geleverde en/ of gedeclareerde Zorgprestaties. Daarnaast kan de Materiële controle zich richten op de aanbieders die zorg leveren die is ingekocht door budgethouders door middel van een persoonsgebonden budget (pgb). Indirect richt de Materiële controle zich dan ook op de budgethouder en de wijze waarop de zorg door de budgethouder is ingekocht.

  • 2.

    De Materiële controle op rechtmatigheid richt zich op de declaraties die door de (pgb) aanbieders bij het college zijn verantwoord, of op de toewijzing van hulp/ondersteuning en het bericht aanvang hulp/ondersteuning, en wordt uitgevoerd op de inhoud van de gedeclareerde en/of geleverde hulp/ondersteuning. Dit houdt in dat het college nagaat of:

    • a.

      de hulp daadwerkelijk is geleverd; en

    • b.

      de hulp in overeenstemming is met:

  • de beschikking van het college voor jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning; of

  • een bepaling jeugdhulp van de gecertificeerde instelling; of

  • een verwijzing voor jeugdhulp van de huisarts, medisch-specialist of jeugdarts; of

  • een rechterlijke uitspraak voor jeugdhulp.

  • 3.

    De Materiële controle op doelmatigheid richt zich op de balans tussen geleverde Zorgprestaties en de Kosten die door de (pgb) aanbieders zijn verantwoord, waarbij onder andere wordt gekeken of de geleverde Zorgprestaties aansluiten bij de zorgvraag van cliënten. Dit houdt in dat het college het volgende nagaat:

  • het aantal cliënten;

  • de geleverde zorg in uren en / of dagdelen en / of etmalen;

  • de zorgzwaarte;

  • sluit de zorg aan op de doelen waar de cliënt aan wil werken;

  • past de geleverde zorg binnen de indicatie van de cliënt;

  • hoe verhoudt de geleverde zorg van de (pgb) aanbieder zich ten opzichte van andere (pgb) aanbieders.

  • 4.

    In de fase van deze algemene Materiële controle komen alleen die methoden in aanmerking, die het college kan toepassen zonder daarbij te zijn aangewezen op de medewerking van de (pgb) aanbieder bij de verwerking van Gegevens betreffende de gezondheid. Het gaat hier zowel om het uitvoeren van statistische analyses en logica- en verbandcontroles, die het college op basis van de eigen administratie en de daarin opgenomen persoonsgegevens zelfstandig kan verrichten, als om de beoordeling van door (pgb) aanbieders overgelegde bestuurdersverklaringen en, indien aanwezig, de jaarrekening van de (pgb) aanbieder, evenals de financiële productieverantwoording volgens het landelijk accountantsprotocol financiële productieverantwoording WMO en Jeugdzorg. Ook andere informatie (geen persoonsgegevens) die – bijvoorbeeld naar aanleiding van een concreet signaal – desgevraagd door de (pgb) aanbieder aan het college is verstrekt, evenals signalen van de jeugdige of zijn ouders en cliënten/ inwoners, vallen onder deze categorie.

Artikel 6. Controle uitkomsten
  • 1.

    De resultaten van de controle worden aan de betreffende (pgb) aanbieder voorgelegd in het kader van hoor- en wederhoor.

  • 2.

    Beoordeelt het college dat er sprake is van teveel onjuistheden in de feitelijke levering van zorg en/of presentie- en financiële administraties dan heeft de (pgb) aanbieder het recht een ‘second opinion’ te laten uitvoeren door een onafhankelijke deskundige derde.

  • 3.

    De kosten van de ‘second opinion’ zijn voor rekening van de (pgb) aanbieder.

  • 4.

    De uitkomsten van de ‘second opinion’ worden door betrokken partijen besproken, waarna het college een eindconclusie zal trekken.

Artikel 7 Gevolgen controle
  • 1.

    Indien bij een formele en/of Materiële controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat het belang van de cliënt centraal, en wordt onder meer rekening gehouden met de volgende aspecten (niet limitatief):

  • de omvang van de fout of afwijking;

  • normatieve bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften;

  • eventuele eerdere fouten of waarschuwingen;

  • opstelling van de (pgb) aanbieder (onder andere bereidheid tot medewerking onderzoek);

  • zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen;

  • zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door het college);

  • belangen van cliënten;

  • het gevolg in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming;

  • redelijkheid en billijkheid.

  • 2.

    Gevolgen voor (pgb) aanbieders die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en (pgb) aanbieder zijn onder andere (niet limitatief):

  • uitbreiden van de controle;

  • waarschuwing;

  • terugvordering ten onrechte uitbetaalde gelden of verrekening ten onrechte uitbetaalde gelden met toekomstige declaraties van / betalingen aan de (pgb) aanbieder (inclusief de mogelijkheid wettelijke rente en kosten te berekenen);

  • opvoeren controlefrequentie;

  • aanvullende voorwaarden verstrekken aan de (pgb) aanbieder;

  • aanpassen of beëindiging overeenkomst (lagere tarieven overeenkomen, bepaalde

  • producten uitsluiten);

  • niet overgaan tot hercontractering.

  • 3.

    Gevolgen voor (pgb) aanbieders, die betrekking hebben op externe acties, kunnen zijn (niet limitatief):

  • Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) informeren;

  • klacht indienen bij tuchtrechter;

  • FIOD inlichten;

  • aangifte bij de politie,

  • 4.

    Afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het geval kunnen de hiervoor genoemde gevolgen en acties worden gecombineerd.5. Gevolgen voor cliënten, die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en cliënten, kunnen onder andere zijn (niet limitatief):

  • mogelijke overgang naar een andere (pgb) aanbieder voor het voortzetten van de hulp / ondersteuning;

  • intrekken en/of herzien beschikking maatwerk-/individuele voorziening;

  • intrekken en/of herzien pgb / niet langer in aanmerking komen voor pgb;

  • terugvordering van ten onrechte uitgekeerde gelden.

Artikel 8. Einde Materiële controle
  • 1.

    Wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de geleverde en gedeclareerde Zorgprestaties, en daarmee het controledoel is behaald, eindigt de formele en/of Materiële controle.

  • 2.

    Het college voert een detailcontrole, conform de procedure in artikel 6b.5 van de Regeling Jeugdwet, uit wanneer uit de algemene controle voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat het controledoel nog niet behaald is en dat meer informatie, zoals het opvragen van aanvullende persoonsgegevens bij de (pgb) aanbieders nodig is.

Artikel 9. Fraudeonderzoek
  • 1.

    Wanneer uit de Materiële controle of uit de detailcontrole voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat de (pgb) aanbieder mogelijk opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels handelt met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin start een Fraudeonderzoek. Daarbij wordt nagegaan of de (pgb) aanbieder bij de gemeente een bedrag voor dienstverlening in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben.

  • 2.

    Als uit het Fraudeonderzoek blijkt dat sprake is van fraude worden passende vervolgstappen genomen.

Artikel 10. Inwerkingtreding en citeertitel
  • 1.

    Deze Nadere regel treedt in werking op de eerste dag na de dag van bekendmaking in het gemeenteblad.

  • 2.

    Deze Nadere regel wordt aangehaald als: Nadere regel artikel 6.1 en 8 Verordeningen Maatschappelijke ondersteuning en Jeugdwet gemeente Utrecht, Materiele controle.

Ondertekening

Aldus vastgesteld door burgemeester en wethouders van Utrecht in hun vergadering van 14 december 2021.

De burgemeester,

Sharon A.M. Dijksma

De secretaris,

Gabriëlle G.H.M. Haanen

Toelichting

Met een Materiële controle wordt op een systematische manier onderzocht of een aanbieder gedeclareerde hulp rechtmatig en doelmatig heeft geleverd. Er wordt getoetst of de door de aanbieder in rekening gebrachte hulp daadwerkelijk aan de cliënt is geleverd en of de hulp het meest passend is gezien de ondersteuningsbehoefte van de cliënt en in overeenstemming is met daarover vastgelegde afspraken in het gezinsplan (Jeugdhulp) of ondersteuningsplan (Wmo).

Bij Materiële controles worden gegevens verwerkt. In artikel 6b van de Regeling Jeugdwet is aangegeven op welke wijze Materiële controle en Fraudeonderzoek dient te worden verricht en welke gegevens daarbij mogen worden gebruikt. Zo mogen niet meer persoonsgegevens worden gebruikt dan voor het specifieke onderzoek noodzakelijk zijn, en ook enkel voor dat doel of eventuele vervolgstappen. Een medisch dossier mag alleen in uiterste gevallen worden ingezien, en alleen onder verantwoordelijkheid van een daartoe bevoegd persoon.

De wijze van uitvoering van Materiële controle in het kader van de Wmo 2015 is niet in landelijke wet- of regelgeving vastgelegd. Uit oogpunt van zorgvuldigheid wordt met betrekking tot Materiële controle in het kader van de Wmo 2015 dezelfde werkwijze gehanteerd als met betrekking tot Materiële controle in het kader van de Jeugdwet, ook omdat veel aanbieders zowel diensten leveren onder de Jeugdwet als onder de Wmo 2015.

Als uitgangspunt geldt het proportionaliteitsbeginsel: De gevraagde inspanning van de aanbieder en de gevraagde gegevens moeten in verhouding staan tot het controledoel. Bij de inzet van een controle moet het college op basis van het subsidiariteitsbeginsel altijd kiezen voor de inzet van het minst zware controlemiddel. Wordt hiermee voldoende zekerheid verkregen, dan mag het college geen verdergaande controle met zwaardere controlemiddelen inzetten.

Bij een Materiële controle en de eventueel daaropvolgende detailcontrole en bij Fraudeonderzoek hoeft het college geen toestemming aan de cliënt te vragen voor inzage in de persoonsgegevens. Inzage in de persoonsgegevens kan en mag alleen door daartoe geautoriseerde personen.

Vanwege het gegeven dat de gemeente voor Jeugdhulp en Wmo uitgaat van de taakgerichte financiering is er niet altijd sprake van gedeclareerde zorg, maar van een taakgericht budget, ook wel ‘vierkant’ genoemd. Bij kleinere aanbieders , of specifieke zorg zoals dyslexiezorg of Landelijke transitie arrangement, is sprake van inspanningsgerichte bekostiging of traject bekostiging. Om die reden zal de Materiële controle voor de taakgericht gefinancierde aanbieders verschillend van opzet zijn van de inspanningsgerichte bekostiging. In de onderscheiden artikelen is dit daar waar dit van toepassing is nader uitgewerkt.

Artikelsgewijze toelichting

Artikel 4

Op basis van het ontvangen signaal, wordt een risicoanalyse gemaakt voor de betreffende zorgaanbieder. Met de risicoanalyse wordt een eerste inschatting gemaakt van het ontvangen signaal op aard, ernst, frequentie, gevolgen en risico op herhaling. In deze risicoanalyse worden naast de gecontracteerde aanbieder ook de daaraan verbonden onderaannemers meegewogen. Op basis van de risicoanalyse wordt geadviseerd al dan niet een Materiële controle te starten. Het advies bevat ook het bereik van de controle, de intensiteit/zwaarte daarvan en de daaraan verbonden kosten.

Een algemeen materieel controleplan wordt door het college vastgesteld waarna het openbaar gemaakt wordt zodat het voor cliënten en/of belangenbehartigers, als ook de aanbieder gemakkelijk verkrijgbaar is. Het is belangrijk om juist en zorgvuldig om te gaan met (privacy)gevoelige informatie en transparant te zijn wat betreft de wijze van uitvoering van Materiële controles en de afwegingen die gemaakt worden met betrekking tot de in te zetten controlemiddelen. Dat draagt niet alleen bij aan verdere professionalisering en vergroting van uniformiteit bij de uitvoering van controles, maar kan ook het draagvlak daarvoor vergroten bij aanbieders en burgers.

Het college voert het algemene controleplan uit en stopt de controle als het controledoel is bereikt (proportionaliteit) en er voldoende zekerheid is verkregen. Als het controledoel niet is bereikt, kan het college starten met een detailcontrole.

De volgende risico’s worden onderkend:

Risico’s Inspanningsgerichte bekostiging

1. De zorg / ondersteuning die in de declaratie is verantwoord stemt niet overeen met de zorg uit de beschikking of de verwijzer.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico : duurdere zorg verantwoordt dan geleverd

Gevolg : leidt tot hogere kosten en inadequate of niet afgesproken Zorgprestaties door aanbieders

2. De aantallen in het declaratiebericht stemmen niet overeen met de beschikking, de werkelijk geleverde ondersteuning of de verwijzing. Het risico bestaat dat meer aantallen worden verantwoord in het declaratiebericht dan feitelijk geleverd zijn aan de cliënt volgens de beschikking of toeleiding.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico : meer aantallen verantwoord dan feitelijk geleverd volgens de beschikking of toeleiding

Gevolg : leidt tot hogere kosten voor de gemeente

3. De door de aanbieder gedeclareerde zorg wijkt aanzienlijk af van de door andere aanbieders gedeclareerde zorg.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico : meer aantallen verantwoord dan geleverd

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Risico’s Taakgerichte bekostiging

1. Er is geen sprake van periodieke declaraties. De gemeente heeft hierdoor geen zicht op de Kosten van de daadwerkelijk verrichte zorg / ondersteuning. Het risico bestaat dat er geen zorg / ondersteuning wordt geleverd, terwijl de gemeente hier wel voor betaald.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico : de gemeente betaalt voor niet geleverde zorg / ondersteuning

Gevolg : leidt tot hogere kosten voor de gemeente

2. In verband met langere afwezigheid > 8 weken van een cliënt wordt er geen zorg geleverd. De aanbieder meldt de cliënt niet ‘uit zorg’ waardoor afgesproken hoeveelheid cliënten die zorg ontvangt feitelijk lager is dan dat de aanbieder aangeeft. Er wordt betaalt voor cliënten waarvoor geen zorg / ondersteuning wordt geleverd. Het risico bestaat dat er geen zorg / ondersteuning wordt geleverd, terwijl de gemeente hier wel voor betaald.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico : de gemeente betaalt voor niet geleverde zorg / ondersteuning

Gevolg : leidt tot hogere kosten voor de gemeente

3. De gemeente verlangt van de aanbieder jaarlijks een bestuursverklaring over de in het jaar verleende zorg / ondersteuning. Het risico bestaat dat er minder of geen zorg / ondersteuning wordt geleverd dan is afgesproken, terwijl de gemeente hier wel voor betaald.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico: aanbieders krijgen onvoldoende prikkel tot compliance

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Algemene risico’s

1. Als gevolg van een wijziging in het gezag van het kind, of verhuizing van de gezaghebbende(n), stemmen de actuele adresgegevens niet meer overeen met de adresgegevens in de beschikking of vanuit de verwijzing. Het risico bestaat dat de bekostiging van de zorg voor de cliënt volgens het woonplaatsbeginsel en aan de hand van de actuele adresgegevens, de financiële verantwoordelijkheid van een andere gemeente is. Het gevolg is dat de gemeente kosten betaald die eigenlijk voor rekening van een andere gemeente dienen te komen.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording/zorgtoewijzing en beschikking of toeleiding

Risico : de kosten van de cliënt komen terecht bij de verkeerde gemeente

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

2. Het college is niet bevoegd om zonder aanleiding controle uit te voeren op een zorgdossier. Er is voor een cliënt een verwijzing afgegeven en daarom ook zorg verantwoord. Het risico bestaat dat er wel zorg is verantwoord, maar dat volgens het zorgdossier nooit zorg aan de cliënt is geleverd en dat de cliënt officieel ook niet in behandeling is.

Aanleiding : geen controle zorgdossier

Risico : wel zorg verantwoord, maar officieel niet in behandeling

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

3. een beschikking is afgegeven voor een cliënt die eigenlijk onder een voorliggende voorziening zoals WLZ valt.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording/zorgtoewijzing en problematiek cliënt

Risico : zorg aan cliënt wordt bekostigd vanuit verkeerde wet

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

4. de aanbieder is in het kader van de Wmo verantwoordelijk voor de aanlevering aan het CAK van de geleverde ondersteuning, waarop de eigen bijdrage wordt geheven. Het risico is aanwezig dat de aanlevering aan het CAK door de aanbieder onvolledig plaatsvindt.

Aanleiding : inkomsten uit eigen bijdrage blijven achter

Risico : de gemeente loopt inkomsten mis

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Artikel 5

Ten behoeve van een Materiële controle kan het nodig zijn dat Gegevens betreffende de gezondheid moeten worden verwerkt. Gelet op het belang van de persoonlijke levenssfeer van burgers stelt de genoemde regelgeving daarbij de eis dat controlemiddelen proportioneel moeten worden ingezet, wat betekent dat pas mag worden overgegaan tot het inzetten van een zwaarder controlemiddel als het controledoel niet zonder dat controlemiddel bereikt kan worden.

De intensiteit/zwaarte van de Materiële controle hangt af van de uitkomsten van de risicoanalyse. Bij de uitvoering van het onderzoek worden in eerste instantie algemene controlemiddelen ingezet. Wanneer geen zekerheid gegeven kan worden over de onderzochte declaratie(s) dan zullen zwaardere en/of meer ingrijpende controle-instrumenten ingezet worden.

De volgende controlevormen zijn mogelijk, in volgorde van de minst intensieve controlevorm tot aan de meest intensieve controlevorm:

1. Informatieaanvraag

Met een informatieaanvraag wordt de zorgaanbieder gevraagd inzicht te geven in een bepaald bedrijfsonderdeel, bijvoorbeeld het administratief proces. De informatieaanvraag wordt op afstand uitgevoerd, bijvoorbeeld per brief, e-mail of telefoon.

2. Procescontrole

Met een procescontrole wordt een controle op de administratieve organisatie (AO) of interne controle (IC) bedoeld. Voorbeelden hierbij zijn het proces van indicatie tot een factuur, de wijze waarop de organisatie uren registreert, de wijze waarop het behandel- / ondersteuningsplan wordt nageleefd of op welke wijze medewerkers hun werkzaamheden registeren.

3. Enquête onder cliënten

Door middel van een enquête onder cliënten bij een betreffende aanbieder kan inzicht worden verkregen in de mate van tevredenheid van cliënten, maar ook in de daadwerkelijke levering van zorg.

4. Verbandscontrole

Indien sprake is van onverklaarbare signalen binnen het facturatiepatroon kan een verbandscontrole worden toegepast. Hierbij worden relaties gelegd tussen de verschillende zorgverleningen die voor dezelfde cliënt worden gefactureerd.

5. Dossiercontrole / controle van de administratie van de aanbieder

De dossiercontrole is de meest intensieve vorm van Materiële controle. Hierbij wordt de administratie van de aanbieder en de administratie van de individuele cliënt op dossierniveau beoordeeld of het dossier compleet is, door controle op documenten als verwijzing en toewijzing.

Daarnaast kan worden beoordeeld of het dossier navolgbaar is en of er passende zorg is ingezet. Bij deze controle moet altijd een inhoudelijk deskundige (bijvoorbeeld GZ-psycholoog of arts) worden betrokken.

De NZA zegt het volgende over de zorgadministratie: "Uit zo’n administratie blijkt in ieder geval welke zorg u wanneer tegen welke tarieven aan welke patiënten levert."

De administratie moet daarom minimaal bevatten:

- de cliënten, inclusief hun toekenning;

- wat betreft de Jeugdhulp per klant een behandelplan (dossier);

- wat betreft de WMO per klant een ondersteuningsplan (dossier);

- het aantal ingezette uren per klant en het opleidingsniveau van de zorgverlener;

- de personeelsdossiers (waaruit de kwalificatie per medewerker blijkt).

Per onderzoek kunnen één of meerdere van bovengenoemde controlevormen worden ingezet.

Artikel 7

Indien uit de Materiële controle onregelmatigheden blijken, kunnen daar de volgende consequenties aan worden verbonden:

Aanvullende voorwaarden

1. Verbeterplan: met de aanbieder wordt een verbeterplan opgesteld ten aanzien van het (administratieve) proces danwel de wijze van levering van zorg. Door middel van (termijn)rapportages wordt de voortgang van het verbeterplan gemonitord.

Aanpassingen overeenkomst

1. Concludeert het college – al dan niet na een second opinion – dat er sprake is van teveel onjuistheden in de feitelijke levering van zorg en/of presentie- en financiële administratie dan kan het college de zorgaanbieder in gebreke stellen en, indien nodig, een verbeterplan opstellen. Verbetert de zorgaanbieder naar oordeel van het college de te leveren prestaties niet binnen een redelijke termijn, dan kan het college de overeenkomst bij aangetekend schrijven wijzigen of ontbinden. Daarnaast kan – indien relevant – melding worden gemaakt van de onregelmatigheden bij de organen die met toezicht zijn belast, zoals de IGJ, handhaving of toezichthouder.

Artikel 8

Na afloop van een Materiële controle evalueren betrokken partijen het controleproces. Het is belangrijk om van de ervaringen te leren en deze te delen binnen het /de betreffende team(s). Eventuele verbeterpunten worden in betreffende controleprocessen geïmplementeerd.

Bij een Materiële controle wordt gebruik maakt van reeds beschikbare gegevens. Als die onvoldoende zekerheid geven over de rechtmatigheid van de feitelijke en terechte levering van zorg, en ook andere algemene controlemiddelen geen uitsluitsel geven, kan worden overgaan tot een Detailcontrole waarbij de aanbieder om aanvullende persoonsgegevens wordt gevraagd. De volgende processtappen dienen dan te worden genomen:

Stap 1 Opstellen van een Specifieke risicoanalyse

Er wordt een Specifieke analyse uitgevoerd op het algemene controleplan. De vraag die daarbij centraal staat is op welke gegevens en welke aanbieders de Detailcontrole zich richt.

Stap 2 Specifieke risicoanalyse uitvoeren op het uitgevoerde algemene controleplan

De analyse wordt uitgevoerd binnen de eigen gegevens van de gemeente, zoals verkregen uit het algemene controleplan. De uitkomsten hiervan zijn de basis voor de volgende stap.

Stap 3 Opstellen van een specifiek controleplan en een specifiek controledoel

Er wordt een specifiek controledoel en controleplan vastgesteld. Hierin wordt de objecten van de Detailcontrole en de methode van controleren vastgelegd. Duidelijk moet blijken dat het specifieke doel van de controle niet zonder deze vorm van Detailcontrole kan worden bereikt. Ook moet blijken dat de Detailcontrole niet verder gaat dan noodzakelijk voor het controledoel.

In het controleplan wordt opgenomen hoe het besluit tot inzet van zwaardere controlemiddelen wordt genomen en wie de beslissingsbevoegdheid heeft. Per fase moet worden bezien van welk instrument de inzet proportioneel is.

Indien het controledoel bereikt wordt stopt de Detailcontrole.

De inzet van een Detailcontrole dient bij de aanbieder aangekondigd te worden voorafgaand aan de feitelijke controle. Daarbij wordt aangegeven hoe de controle zal plaatsvinden en wanneer de resultaten aan de aanbieder worden teruggekoppeld. Op verzoek van de aanbieder vindt motivatie plaats van de invulling van de Specifieke risicoanalyse, het specifieke controleplan en de specifieke controle.

Stap 4 College informeert aanbieder schriftelijk over de uitkomsten van de Detailcontrole en aanbieder kan binnen een redelijke termijn reageren.

Stap 5 College komt met definitieve uitkomsten van Detailcontrole (waarin ook betrokken de reactie van de aanbieder)

De uitkomst van de Detailcontrole kan zijn dat er voldoende zekerheid is over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg/ begeleiding.

Als er bij de controle tekortkomingen zijn geconstateerd moeten de gevolgen daarvan worden bepaald. Daarbij staat het belang van de cliënt centraal. Er vindt een zorgvuldige afweging van belangen plaats en het gevolg staat in verhouding tot de tekortkoming. Hierbij is er sprake van redelijkheid en billijkheid. Een gevolg van de tekortkomingen kan zijn dat de afspraken met de aanbieder worden aangepast.

Stap 6 College legt de Specifieke risicoanalyse en uitvoering van de Detailcontrole in de administratie vast voor de verantwoording.

Artikel 9

De uitkomst van formele en Materiële controle kan zijn dat de zorgaanbieder fouten heeft gemaakt, waarbij de regels als gevolg van onduidelijkheid of vergissingen onbedoeld zijn overtreden.

Er is sprake van fraude als een zorgaanbieder opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels handelt met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin. De bevindingen in de Formele of Materiële controle kunnen aanleiding vormen tot het starten van een Fraudeonderzoek.

De uitkomsten van het Fraudeonderzoek kunnen aanleiding geven tot vervolgstappen.